Καρκίνος ορθού: Ποιες είναι οι νέες θεραπείες;

Iatropedia
29 Ιουνίου 2015 | 08:35

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί παγκοσμίως τον τρίτο, κατά σειρά συχνότητας εμφανίσεως, καρκίνο στον άνθρωπο. Το ένα τρίτο των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου αφορά στο ορθό, το οποίο αποτελεί το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου και έχει μήκος περίπου 15 εκ. Εξετάζουμε τον καρκίνο του ορθού ξεχωριστά από τον καρκίνο του υπόλοιπου παχέος εντέρου διότι λόγω της θέσης του δημιουργούνται και ιδιαιτερότητες στον χειρισμό του, με στόχο την επιτυχή θεραπεία.

Γράφει ο Ανδρέας Μπακογιάννης Γενικός Χειρουργός

Πρέπει από την αρχή να διευκρινήσουμε ότι η θεραπεία του καρκίνου του ορθού, όπως και η θεραπεία των περισσοτέρων καρκίνων σήμερα αποτελεί αντικείμενο όχι μόνο ενός ανθρώπου, αλλά μιας ομάδας η οποία αποτελείται από χειρουργό, κλινικό ογκολόγο, ακτινολόγο και παθολογοανατόμο και η οποία αποφασίζει την στρατηγική αντιμετώπισης του καρκίνου προσαρμοσμένη σε κάθε ασθενή σύμφωνα με τις δικές του ανάγκες.

Οι βασικοί πυλώνες στους οποίους θα στηριχθεί η επιτυχής θεραπεία του καρκίνου του ορθού είναι τρεις:

Επιμελής σταδιοποίηση του καρκίνου (αναγνώριση με τις διαγωστικές μεθόδους της φύσης του όγκου, της έκτασης που καταλαμβάνει και την πιθανή διασπορά αυτού με μεταστάσεις)

Χειρουργικη επέμβαση σύμφωνη με τις επιταγές τις σύγχρονης ογκολογίας (TME: Total Mesorectal Excision)

Συμπληρωματική θεραπεία( neoadjuvant-adjuvant) (ακτινοθεραπεία η/και χημειοθεραπεία) πριν ή και μετά την χειρουργική επέμβαση

Συνήθως ο καρκίνος του παχέος εντέρου διαγιγνώσκεται είτε τυχαία σε έλεγχο με κολονοσκόπηση, είτε λόγω κάποιου συμπτώματος που προκαλεί(συνήθως αιμορραγία ή απόφραξη).

Στις περιπτώσεις όπου η διάγνωση γίνεται εξαιτίας ενός επείγοντος συμβάντος όπως είναι η αιμορραγία ή η απόφραξη, προσπαθούμε και στην πλειονότητα των περιπτώσεων το καταφέρνουμε, να ξεπεράσουμε με διάφορα προσωρινά μέσα το οξύ πρόβλημα, ώστε να ασχοληθούμε με την θεραπεία του καρκίνου συστηματικά και σε προγραμματισμένη βάση ακολουθώντας τους τρείς πυλώνες που προαναφέραμε.

Σταδιοποίηση του καρκίνου του ορθού

Ο σκοπός της σταδιοποίησης είναι να αναγνωρίσει εάν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις και να αξιολογήσει την έκταση του όγκου τοπικά στο ορθό. Εννοείται οτι έχει προηγηθεί πλήρης κολονοσκόπηση όπου έχει ελεγχθεί όλο το παχύ έντερο έως και το τυφλό, καθώς και ιστολογική επιβεβαίωση του καρκίνου στο ορθό. Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις στην περίπτωση του ορθού και εξαιτίας της ιδιαίτερης αιμάτωσης του σε σχέση με το υπόλοιπο παχύ έντερο είναι δυνατό να βρίσκονται και στο συκώτι, αλλά και στον πνέυμονα.

Απαραίτητες λοιπόν είναι η αξονικές τομογραφίες άνω κοιλίας και θώρακος ώστε να διερευνηθούν αυτά τα όργανα. Η έκταση του όγκου τοπικά στο ορθό θα διερευνηθεί με μαγνητική τομογραφία η οποία έχει φανεί ότι παρέχει την πληρέστερη εικόνα ώστε να σχεδιαστεί προσεκτικά η χειρουργική επέμβαση, αλλά και να αποφασιστεί εάν κάποιος άσθενής χρειάζεται ή όχι προεγχειρητική ακτινοθεραπεία η/και χημειοθεραπεία.

Στην περίπτωση ταυτοχρόνων μεταστάσεων είναι δυνατό να αποφασιστεί αναλόγως της περίπτωσης ακόμη και ταυτόχρονη αφαίρεση των μεταστάσεων στο ίδιο χειρουργείο, η θεραπεία όμως εξατομικεύεται αναλόγως της κάθε περίπτωσης ξεχωριστά.

Αυτό το οποίο σήμερα είναι διαφορετικό σε σχέση με το παρελθόν είναι ότι ακόμη και σε ασθενείς με μεταστατική νόσο, αναλόγως της περίπτωσης, είναι δυνατό να μιλάμε για πλήρη ίαση.

Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική επέμβαση διενεργείται αμέσως μετά την σταδιοποίηση εάν δεν έχει προκύψει βάσει των ευρημάτων της σταδιοποίησης ανάγκη προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας η/και χημειοθεραπείας. Εάν ο ασθενής υποβληθεί σε προεγχειρητική ακτινοθεραπεία η/και χημειοθεραπεία τότε υποβάλλεται σε 6-8 εβδομάδες σε νέο έλεγχο με μαγνητική τομογραφία ώστε να αξιολογηθεί το αποτέλεσμα της προεγχειρητικής θεραπείας και κατόπιν σε χειρουργική επέμβαση.

Στην χειρουργική επέμβαση όπως και στις περισσότερες επεμβάσεις για καρκίνο, ο στόχος δεν είναι να αφαιρέσουμε μόνο τον καρκίνο αυτόν καθ αυτόν, αλλά και όλους τους πέριξ ιστούς οι οποίοι είναι σε άμεση γειτνίαση και εμβρυολογική συγγένεια με τον όγκο και λαμβάνουν αιμάτωση από την ίδια αρτηρία. Στην περίπτωση του ορθού λοιπόν αυτό που θα πρέπει να αφαιρεθεί ώστε να έχουμε ένα ογκολογικά σωστό χειρουργείο εκτός από το ορθό και κάποιο τμήμα του παχέος εντέρου, είναι το μεσο-ορθό, το λίπος δηλαδή που περιβάλει το ορθό και περιέχει λεμφαδένες. Το μεσο-ορθό θα πρέπει να αφαιρεθεί άθικτο χωρίς να διανοιχθεί το περίβλημα του διότι σε αυτή την περίπτωση θα έχουμε διασπορά του όγκου. Επίσης θα πρέπει να αφαιρεθεί η κεντρική αρτηρία που παρέχει αίμα στο ορθό και το σιγμοειδές κόλον η κάτω μεσεντέριος αρτηρία δηλαδή και αυτή όμως πάντοτε με το περίβλημα της το μέσοσιγμοειδές που περιέχει και συνοδό λίπος και λεμφαδένες. Κατανοούμε λοιπόν ότι η χειρουργική επέμβαση είναι αρκετά πιο πολύπλοκή από την αφαίρεση του όγκου και μόνο.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι εφικτή η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου με το εναπομείναν τελικό τμημα του ορθού. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό είτε λόγω εκτεταμένου όγκου είτε λόγω διήθησης των σφικτήρων τότε δημιουργείται μόνιμη κολοστομία (αυτό που ονομάζουμε παρα-φυσιν έδρα) και κατάργηση του πρωκτού.

Η παρα φύσιν έδρα δεν θα πρέπει να συγχέεται με την προσωρινή προστατευτική ειλεοστομία η οποία δημιουργείται σε ορισμένες περιπτώσεις όπου θέλουμε να προστατευσουμε την αναστόμωση η οποία βρίσκεται πιο χαμηλά και η οποία προστατευτική ειλεοστομία συγκλείνεται χειρουργικά σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την χειρουργική επέμβαση.

Συμπληρωματική θεραπεία

Ο καρκίνος του ορθού όπως άλλωστε και ο καρκίνος ο οποίος εμφανίζεται στο υπόλοιπο παχύ έντερο είναι ακτινοευαίσθητος. Λόγω της ανατομίας του ορθού και του γεγονότος ότι δεν παρεμβάλονται στην περιοχή άλλα όργανα στα οποία πιθανά θα προκαλούσαμε βλάβη με την ακτινοθεραπεία όπως π.χ το λεπτό έντερο, στην περίπτωση του ορθού έχουμε την δυνατότητα ακτινοβόλησης με ακτινοθεραπεία και καταστροφής του όγκου.

Η απόφαση για την διενέργεια ή όχι ακτινοθεραπείας θα ληφθεί μετά από την σταδιοποίηση του όγκου και αναλόγως του σταδίου του όγκου.

Επιπλέον συμπληρωματική θεραπεία αποτελεί η χήμειοθεραπεία η οποία σε αντίθεση με την ακτινοθεραπεία είναι δυνατό να διενεργηθεί και μετά το χειρουργείο και την επίσημη ιστολογική σταδιοποίηση.

Αξίζει να διευκρινήσουμε εδώ ότι και οι δυο μέθοδοι που προαναφέραμε(ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία) αποτελούν συμπληρωματικές θεραπείες της χειρουργικής θεραπείας όπως λέει και ο τίτλος του αποσπάσματος και δεν χρησιμοποιούνται μόνες τους ως θεραπευτικές μέθοδοι.