MitraClip στο Metropolitan: Επιδιόρθωση βαλβίδας της καρδιάς χωρίς διάνοιξη του θώρακα

Η  ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί την πιο συχνή βαλβιδική νόσο των ενηλίκων στις ανεπτυγµένες κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι 8%-10% του πληθυσµού ηλικίας µεγαλύτερης των 75 ετών πάσχει από τη νόσο αυτή, κατά την οποία η µιτροειδής βαλβίδα αδυνατεί να κλείσει στεγανά κατά τη διάρκεια της συστολής της καρδιάς, µε αποτέλεσµα ποσότητα του αίµατος να επιστρέφει στους πνεύµονες αντί να προωθείται στη συστηµατική κυκλοφορία (Εικόνα 1). Η ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδας διακρίνεται σε οργανική (πρωτοπαθή) και λειτουργική (δευτεροπαθή). Η διάκριση των δύο µορφών είναι πολύ σηµαντική γιατί οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται σε µεγάλο βαθµό από την αιτία της ανεπάρκειας. Ο δρ Γιώργος Καραβόλιας, MD, PhD, FESC, FACC, Επεµβατικός Καρδιολόγος – ∆ιευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital, µας απαντά σε όσα θέλουµε να µάθουµε γι’ αυτή τη θεραπευτική επιλογή.

Η διάγνωση της πάθησης γίνεται κατά κύριο λόγο µε το έγχρωµο υπερηχοκαρδιογράφηµα (Triplex) καρδιάς. Η εξέταση αυτή αναδεικνύει και την αιτία της ανεπάρκειας και δίνει πολύτιµες πληροφορίες για τη βαρύτητά της, την επίδρασή της στην καρδιακή λειτουργία και ανατοµικές πληροφορίες για τα δοµικά στοιχεία της µιτροειδούς βαλβίδας.

Η θεραπεία µε φαρµακευτική αγωγή είναι υποβοη-θητική αλλά δεν αντιµετωπίζει ικανοποιητικά την πάθηση αυτή. Σε επιλεγµένες περιπτώσεις, η µόνη αποτελεσµατική θεραπεία ήταν η χειρουργική.

• Στην οργανική ανεπάρκεια, η χειρουργική επιδιόρθωση της βαλβίδας αποτελεί τη θεραπευτική µέθοδο εκλογής. Σε αρκετές δε περιπτώσεις επιβάλλεται η αντικατάστασή της µε καινούρια µεταλλική ή βιοπροσθετική βαλβίδα.
• Στη λειτουργική ανεπάρκεια, η χειρουργική αντιµετώπιση έχει αποδειχθεί ωφέλιµη µόνο όταν γίνεται σε συνδυασµό µε επαναιµάτωση του µυοκαρδίου (bypass) σε ασθενείς µε στεφανιαία νόσο.

Η χειρουργική επιδιόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας πραγµατοποιείται µε γενική αναισθησία και απαιτεί τη διάνοιξη του θώρακα του ασθενή και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς του. Η διάρ-κεια της επέµβασης είναι περίπου τέσσερις µε πέντε ώρες. Ο ασθενής παραµένει στο νοσοκοµείο περίπου για µία εβδοµάδα και συνήθως επανέρχεται στις δραστηριότητές του µετά από δύο µήνες.

Μοναδική εναλλακτική επιλογή

Στους ασθενείς µε ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδας είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη και άλλων παθήσεων, όπως στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κ.ά. Το γεγονός αυτό αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο της χειρουργικής επέµβασης.

Σε ασθενείς υψηλού ή/και απαγορευτικού χειρουργικού κινδύνου, η επιδιόρθωση της ανεπάρκειας της µιτροειδούς βαλβίδας µε τη χρήση του συστήµατος MitraClip αποτελεί τη µοναδική εναλλακτική θεραπευτική επιλογή. Η µέθοδος αυτή επιτρέπει την επιδιόρθωση της βαλβίδας, χωρίς ο ασθενής να υποβληθεί σε διάνοιξη του θώρακα και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς. Πήρε έγκριση του Οµοσπονδιακού Οργανισµού Τροφίµων και Φαρµάκων των ΗΠΑ (US-FDA) το 2013. Σε παγκόσµιο επίπεδο, έχει εφαρµοστεί σε περισσότερους από 60.000 ασθενείς µε πολύ καλά αποτελέσµατα.

Ποιοι ασθενείς έχουν ένδειξη

Ενδειξη για διαδερµική επιδιόρθωση µε το σύστηµα MitraClip έχουν ασθενείς µε σοβαρού βαθµού χρόνια πρωτοπαθή µιτροειδική ανεπάρκεια οι οποίοι έχουν:

• σοβαρά συµπτώµατα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη βέλτιστη αγωγή
• απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο
• κατάλληλη ανατοµία για την εµφύτευση
• προσδόκιµο επιβίωσης µεγαλύτερο του 1 έτους

Η τεχνική MitraClip

Η επέµβαση πραγµατοποιείται στο αιµοδυναµικό εργαστήριο υπό γενική αναισθησία από οµάδα ειδικά εκπαιδευµένων επεµβατικών καρδιολόγων, υπερηχοκαρδιογραφιστών και καρδιοχειρουργών. Συµµετέχουν ακόµα αναισθησιολόγοι, νοσηλευτές και τεχνολόγοι ιατρικών µηχανηµάτων.

Η τεχνική περιλαµβάνει τη συµπλησίαση των γλωχίνων της βαλβίδας µε τη χρήση ενός ειδικού συνδετήρα (Clip) (Εικόνα 2). Το Clip διαθέτει δύο βραχίονες σχεδιασµένους ώστε να επιτρέπουν τη σύλληψη και συµπλησίαση των γλωχίνων της βαλβίδας, µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία µιας ιστικής γέφυρας και τη σηµαντική µείωση του βαθµού της ανεπάρκειας.

Το Clip εισάγεται στον οργανισµό από τη µηριαία φλέβα µε µια διαδικασία παρόµοια µε εκείνη της στεφανιογραφίας (Εικόνα 3) και κατευθύνεται µε την καθοδήγηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήµατος στην κατάλληλη θέση. Στερεώνεται µε τη βοήθεια ειδικών βραχιόνων στις γλωχίνες (πτυχές) της µιτροειδούς, οδηγώντας στη δηµιουργία ιστικής γέφυρας (Εικόνα 4).

Η διάρκεια της επέµβασης είναι περίπου δύο ώρες. Η επέµβαση γίνεται χωρίς διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς, είναι σχετικά χαµηλού κινδύνου µε ελάχιστη έως και µηδενική θνητότητα και απαιτεί µικρή διάρκεια νοσηλείας. Ο ασθενής παραµένει στο νοσοκοµείο για 2-3 µέρες και µπορεί να επανέλθει στις καθηµερινές του δραστηριότητες άµεσα.

Η πιθανότητα επιπλοκών υπολογίζεται ότι είναι µικρότερη από 2%, δηλαδή χαµηλότερη από την αντίστοιχη της κλασικής χειρουργικής αντιµετώπισης.