26ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Ελπιδοφόρες εξελίξεις στη θεραπεία αλλά ελλείψεις σε υποδομές και δότες

Στην πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια, τα Λεμφώματα, (Β-χρόνια λεμφική λευχαιμία (Β-ΧΛΛ), χαμηλής κακοήθειας μη-Hodgin’s λεμφώματα, ανθεκτικό οζώδες λέμφωμα και ανθεκτική μορφή ή υποτροπή λεμφώματος μανδύα), είναι πλέον διαθέσιμα δύο φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα, το Ibrutinib και το Idelalisib.

Ας σημειωθεί ότι για το λέμφωμα μανδύα αναμένεται και η έγκριση της λεναλιδομίδης που ήδη κυκλοφορεί για τη θεραπεία του Πολλαπλού Μυελώματος. 

Για τα Β-λεμφώματα υπάρχουν, επίσης, νέας γενιάς anti-CD20 μονοκλωνικά αντισώματα όπως το Ofatumumab και το Obinutuzumab σε ασθενείς με Β-ΧΛΛ που λόγω ηλικίας ή συνοσηροτήτων δεν μπορούν να λάβουν συμβατική χημειοθεραπεία. Ένα άλλο μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει θέση στη θεραπεία του συστηματικού Αναπλαστικού Λεμφώματος και του Λεμφώματος Hogdkin, είναι το αντι-CD30 Brentuximab vedotin.  

Στο Πολλαπλούν Μυέλωμα, τη δεύτερη πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια, έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια με την εισαγωγή νέων θεραπειών που αλλάζουν τη φυσική πορεία της νόσου. Πρόσφατα, η λεναλιδομίδη, ένας από του στόματος ανοσοτροποποιητικός παράγοντας 1ης γενιάς, έλαβε ένδειξη και για θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς μη-κατάλληλους για αυτόλογη (μόσχευμα προερχόμενο από τον ίδιο τον ασθενή) μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Για πρώτη φορά στην ιστορία του νοσήματος, από πλευράς θεραπευτικής, εγκρίνεται μη χημειοθεραπευτικό σχήμα (σχήμα που δεν περιέχει μελφαλάνη) ως αρχική θεραπεία για ηλικιωμένους ασθενείς ενώ αποδείχτηκε, επίσης, η αξία της συνεχιζόμενης θεραπείας (μέχρι δηλαδή ο ασθενής να κάνει υποτροπή) έναντι της καθιερωμένης θεραπείας με συγκεκριμένο αριθμό κύκλων. 

Η πομαλιδομίδη είναι ένα νέο ανοσοτροποποιητικό φάρμακο που κυκλοφόρησε πρόσφατα για ασθενείς με Πολλαπλούν Μυέλωμα που παρουσιάζουν ανθεκτική νόσο ή υποτροπή μετά από θεραπεία με  λεναλιδομίδη και μπορτεζομίμπη.

Στα νέα φάρμακα επίσης περιλαμβάνονται το Carfilzomib  που αποτελεί νέας γενιάς αναστολέα πρωτεοσώματος και έχει λάβει θετική γνωμοδότηση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, καθώς και δύο μονοκλωνικά αντισώματα, το Elotuzumab και το Daratumumab, που θα λάβουν επίσημα έγκριση για ασθενείς με ανθεκτικό Πολλαπλούν Μυέλωμα. Τέλος, αναμένεται η έγκριση μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων με πρώτο το Panobinostat.

Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) είναι μία αιματολογική κακοήθεια που θεραπευόταν μόνο με αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Με την εισαγωγή των αναστολέων  της τυροσινικής κινάσης abl-bcr, πλέον μπορεί να επιτευχθεί και ίαση της νόσου. 

Στα φάρμακα αυτά περιλαμβάνονται το Bosutinib, δεύτερης γενιάς αναστολέας και το  Ponatinib, τρίτης γενιάς TKI (για ασθενείς με ΧΜΛ που είναι ανθεκτικοί ή εμφανίζουν δυσανεξία στη χρήση nilotinib ή  dasatinib και στους οποίους το imatinib δεν έχει κλινική ένδειξη.)

Αναφορικά με τα άλλα Μυελοϋπερπλαστικά Νοσήματα, έχουμε πλέον το Ruxolitinib για ασθενείς με μυελοΐνωση και εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία με συνοδά συμπτώματα καθώς και για την ιδιοπαθή πολυκυτταραιμία με αντοχή ή δυσανεξία στην υδροξυουρία. 

Για την Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία (ΟΜΛ), έχουμε τους υπομεθυλιωτικούς παράγοντες αζακυτιδίνη και ντεσιταμπίνη. Πριν από λίγες μέρες, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ενέκρινε την επέκταση της θεραπευτικής ένδειξης της αζακυτιδίνης σε ασθενείς με OMΛ ηλικίας άνω των 65 ετών που δεν είναι κατάλληλοι για αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, με βλάστες άνω του 30%. Η ντεσιταμπίνη έχει ένδειξη σε ασθενείς άνω των 65 ετών με ΟΜΛ που δεν είναι κατάλληλοι για την κλασσική εισαγωγική θεραπεία. 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ 

Εκτός από τις νέες θεραπείες, σημαντική πρόοδος έχει επιτευχθεί και στον τομέα της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων, που αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για σοβαρές αιματολογικές κακοήθειες, καθώς και για μη κακοήθη αιματολογικά ή γενετικά νοσήματα. Όπως τόνισε ο Δρ. Ιωάννης Μπαλταδάκης, Αιματολόγος στην Αιματολογική Κλινική-Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού Οστών του Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός» & Πρόεδρος του Τμήματος Μεταμόσχευσης της ΕΑΕ, υπάρχει ανάγκη σχεδόν διπλασιασμού του αριθμού των αλλογενών μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα, σύμφωνα με την αναλογία που παρατηρείται στις Βόρειες Ευρωπαϊκές χώρες. Στην Ελλάδα πραγματοποιούνται περίπου 450 μεταμοσχεύσεις αιμοποιητικών κυττάρων το χρόνο, 270 αυτόλογες και 180 αλλογενείς. Υπάρχουν έξι μεταμοσχευτικά κέντρα που πραγματοποιούν αλλογενείς μεταμοσχεύσεις. Όλα αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα στελέχωσης σε ιατρικό, νοσηλευτικό και υποστηρικτικό προσωπικό. Οι υποδομές που διαθέτουν κατά κανόνα δεν επαρκούν για την απαιτούμενη αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων. Είναι χαρακτηριστικό ότι η Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του «Ευαγγελισμού», που πραγματοποιεί το μεγαλύτερο αριθμό μεταμοσχεύσεων από μη συγγενείς δότες στην Ελλάδα, λειτουργεί στους ίδιους χώρους που δημιουργήθηκαν εδώ και 25 χρόνια και δεν διαθέτει επαρκή αριθμό μεταμοσχευτικών κλινών και κατάλληλο χώρο εξωτερικού ιατρείου για τους μεταμοσχευμένους ασθενείς.

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 

Θεμελιώδες ζήτημα στην Αιματολογία αποτελεί και η σημασία της εθελοντικής αιμοδοσίας για την ασφάλεια και την επάρκεια του αίματος. Όπως ανέφερε η Δρ. Ελισάβετ Γρουζή, Αιματολόγος & Πρόεδρος του Τμήματος Αιμοδοσίας – Αφαίρεσης της ΕΑΕ, οι ετήσιες ανάγκες της χώρας μας σε αίμα ανέρχονται σε περίπου 600.000 μονάδες, ενώ για να καλυφθούν οι ανάγκες σε πλάσμα και άλλα παράγωγα πρέπει να διαχωρίζεται στα επιμέρους συστατικά το σύνολο του συλλεγομένου αίματος. Αξίζει να επισημανθεί ότι, η Ελλάδα έχει πολύ μεγαλύτερο αριθμό τροχαίων ατυχημάτων σε σχέση με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, καθώς και σημαντικό αριθμό πασχόντων από Μεσογειακή Αναιμία. Παρά τις συστηματικές προσπάθειες που γίνονται για την ανάπτυξη της εθελοντικής αιμοδοσίας, μόνο το 50% περίπου του αίματος που συλλέγεται προσφέρεται από συστηματικούς εθελοντές αιμοδότες, ενώ το υπόλοιπο από αιμοδότες του συγγενικού και φιλικού περιβάλλοντος των ασθενών. Αντίθετα στην Ευρώπη σχεδόν το 100% του μεταγγιζόμενου αίματος προέρχεται από την Εθελοντική Αιμοδοσία. Πρόκληση και στρατηγική για το σύστημα Αιμοδοσίας της χώρας μας είναι η μεταστροφή των αιμοδοτών του συγγενικού περιβάλλοντος σε εθελοντές. Με την Εθελοντική Αιμοδοσία έχουμε πιο ασφαλές και άμεσα διαθέσιμο αίμα. 

Η προσφορά αίματος μόνο σε έκτακτη ανάγκη συγγενούς ή φίλου, δεν λύνει το πρόβλημα. 

Η εθελοντική και συστηματική προσφορά αίματος από συνειδητοποιημένους εθελοντές αιμοδότες, που αποτελούν τη μόνη πηγή ασφαλούς αίματος, θα μας απαλλάξει από το άγχος της εξεύρεσης του.  

Περίπου οι μισοί Έλληνες μπορούν να αιμοδοτήσουν, όμως αιμοδοτεί πολύ λιγότερο από το 5% του πληθυσμού. Οι υπόλοιποι στηρίζονται στην προσφορά αυτών, αν χρειαστούν μετάγγιση.

Η αιμοδοσία δεν μπορεί να είναι υποχρεωτική, δεν πρέπει να είναι ανταποδοτική, δεν είναι φιλανθρωπία, είναι ελεύθερη επιλογή των κοινωνικοποιημένων ατόμων.  

Εθελοντισμός:

· Στην Ελλάδα μόνο το 47% των αναγκών σε αίμα καλύπτεται από την εθελοντική προσφορά.

· Στην Ελλάδα υπάρχουν λιγότεροι από 50.000 δότες μυελού, ενώ στην Κύπρο είναι περισσότεροι από 110.000!

· Στη χώρα μας λειτουργούν αρκετές ιδιωτικές τράπεζες με άγνωστο αριθμό αποθηκευμένων μονάδων ομφάλιου αίματος

· Η ιδιωτική φύλαξη του ομφάλιου αίματος δε συστήνεται από κανένα επιστημονικό φορέα παγκοσμίως

Είναι χαρακτηριστικό ότι στην Ελλάδα είναι εγγεγραμμένοι λιγότεροι από 50.000 εθελοντές δότες μυελού σε αντίθεση με την  Κύπρο, που διαθέτει περισσότερους από 110.000 δότες, τη στιγμή που ο πληθυσμός της χώρας μας είναι περίπου 10 φορές μεγαλύτερος. Δηλαδή, αν ακολουθούσαμε το παράδειγμα των αδελφών Κυπρίων θα έπρεπε να είχαμε τουλάχιστον 1.000.000 δότες!

Την ίδια ώρα, στη χώρα μας λειτουργούν πολλές ιδιωτικές τράπεζες ομφάλιου αίματος, με άγνωστο αριθμό αποθηκευμένων μονάδων, που είναι εξαιρετικά απίθανο να χρησιμεύσουν είτε για αυτόλογη είτε για αλλογενή χρήση.

Η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων μπορεί κυριολεκτικά να σώσει τη ζωή ασθενών, που πάσχουν από σοβαρές ασθένειες, όπως λευχαιμία, απλαστική αναιμία, μεσογειακή αναιμία… 

Γι’ αυτό, είναι επιτακτική η ανάγκη για τη χώρα μας να αυξηθούν οι δότες αιμοποιητικών κυττάρων και η προσφορά ομφαλίου αίματος στις Δημόσιες Τράπεζες. 

Πολλά νοσήματα που μέχρι πρότινος είχαν μοιραία κατάληξη για τον ασθενή, όπως η λευχαιμία, μπορούν σήμερα να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με την αντικατάσταση του μυελού των οστών του πάσχοντα με αιμοποιητικά κύτταρα, που λαμβάνονται από το μυελό ή το αίμα ενός άλλου ανθρώπου, συμβατού αδελφού ή εθελοντή δότη ή από συμβατό ομφαλικό μόσχευμα από Δημόσια Τράπεζα. Η πιθανότητα εύρεσης συμβατού με τον ασθενή αδελφού είναι μόνο 30%, γεγονός που κάνει φανερή την ανάγκη ύπαρξης μιας μεγάλης Δεξαμενής Εθελοντών Δοτών και μίας μεγάλης Δημόσιας Τράπεζας Ομφαλοπλακουντιακού Αίματος (ΟΠΑ), ώστε όλοι οι ασθενείς που χρειάζονται αλλογενή μεταμόσχευση να μπορούν να έχουν αυτή την ευκαιρία.

Στην Ελλάδα πραγματοποιούνται, σε ετήσια βάση, πάνω από 80 αλλογενείς μεταμοσχεύσεις από μη συγγενείς συμβατούς δότες. Δυστυχώς όμως, η Ελληνική Δεξαμενή έχει περιορισμένο αναλογικά αριθμό δοτών με αποτέλεσμα όλα σχεδόν τα μοσχεύματα για τους ασθενείς να προέρχονται από το εξωτερικό. Να σημειώσουμε ότι ύπαρξη μιας επαρκούς εθνικής Δεξαμενής, ανάλογης με τη σύνθεση του πληθυσμού της χώρας, αυξάνει την πιθανότητα ανεύρεσης πλήρως συμβατών δοτών και μπορεί να προσφέρει σημαντικό οικονομικό όφελος. Πολύτιμη πηγή αιμοποιητικών κυττάρων για αλλογενή μεταμόσχευση αποτελεί και το ομφάλιο αίμα. Από το 1993, οπότε αποδείχθηκε επιστημονικά η δυνατότητα χρήσης μη συγγενικού ομφάλιου αίματος για μεταμόσχευση, έχουν ιδρυθεί 50 δημόσιες τράπεζες παγκοσμίως σε 34 χώρες, που διαθέτουν περισσότερες από 600.000 μονάδες ομφάλιου αίματος. Διεθνώς έχουν πραγματοποιηθεί πάνω από 30.000 αλλογενείς μεταμοσχεύσεις με ομφάλια αίματα από Δημόσιες Τράπεζες. 

Παράλληλα άνθισε και η εμπορική εκμετάλλευση του ομφάλιου αίματος με τη δημιουργία 150 περίπου ιδιωτικών τραπεζών φύλαξης για προσωπική ή οικογενειακή χρήση. Μέχρι το 2009, πάνω από 1.000.000 ομφάλια αίματα είχαν αποθηκευθεί σε ιδιωτικές τράπεζες ενώ όπως προκύπτει από  ανεπίσημα στοιχεία που προέρχονται απο την Αμερική ελάχιστα από αυτά (λιγότερα από 100) έχουν χρησιμοποιηθεί.

Σήμερα, βασικό επιχείρημα υπέρ της φύλαξης των κυττάρων του ομφάλιου λώρου και του πλακούντα, σε ιδιωτικές τράπεζες, αποτελεί η ευρέως διαφημιζόμενη μελλοντική αυτόλογη χρήση τους στο πλαίσιο θεραπειών της λεγόμενης αναγεννητικής ιατρικής. Έτσι, μεγάλος θόρυβος γίνεται για τη χρήση των κυττάρων αυτών για τη θεραπεία ποικίλων νόσων όπως η άνοια, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι καρδιοπάθειες κλπ. 

Ωστόσο δεν υπάρχει καμία τεκμηριωμένη επιστημονικά απόδειξη ότι τα αιμοποιητικά κύτταρα του ομφάλιου αίματος μπορούν να διαφοροποιηθούν σε άλλους ιστούς. Επίσης, τα νοσήματα φθοράς όπως τα παραπάνω εμφανίζονται σε ηλικία 40, 50, 60 ετών και σύμφωνα με την τρέχουσα γνώση, τα μοσχεύματα αυτά δεν είναι λειτουργικά πέραν των είκοσι ετών. 

Σήμερα η έρευνα έχει στραφεί στη γενετική τροποποίηση σωματικών κυττάρων ενήλικα για την παραγωγή όλων των ιστών, που αν έχει ευνοϊκά αποτελέσματα θα ακυρώσει το λόγο φύλαξης ομφάλιων μονάδων για την αναγεννητική ιατρική. 

Η ιδιωτική φύλαξη του ομφάλιου αίματος δε συστήνεται από καμιά επιστημονική εταιρεία και κανένα διεθνή οργανισμό, αντίθετα οι αρμόδιες επιστημονικές εταιρείες, όπως η Αμερικανική Εταιρεία Μεταμόσχευσης Αιμοποιητικών Κυττάρων, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία και οργανισμοί όπως η Παγκόσμια Ένωση Δοτών Μυελού Οστών,  η Επιτροπή Ηθικής για την Επιστήμη και τις Νέες Τεχνολογίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, υποστηρίζουν τη δωρεά του ομφάλιου αίματος σε Δημόσιες Τράπεζες για αλλογενή χρήση. 

Με το σύνθημα «Πάρε μέρος στην αλυσίδα, γίνε κι εσύ εθελοντής δότης» η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία ξεκίνησε το Μάιο του 2010, εκστρατεία ενημέρωσης του κοινού και αφύπνισης της συλλογικής συνείδησης της κοινωνίας για θέματα που αφορούν τον εθελοντισμό και ειδικότερα την προσφορά αίματος, αιμοποιητικών κυττάρων και ομφάλιου αίματος για τους ασθενείς που πάσχουν από αιματολογικά νοσήματα.

Κατά τη διάρκεια της πενταετούς δράσης μας, συναντήσαμε πολλούς υποστηρικτές, συνοδοιπόρους, που μοιράστηκαν το όραμα και την προσπάθειά μας και έγιναν στην «κρίκοι στην αλυσίδα μας».

Τα δεδομένα αλλάζουν στη χώρα μας κι αυτό αποδεικνύεται από την αύξηση του αριθμού των Εθελοντών στη Δεξαμενή Δοτών, από την αύξηση των Ομφαλικών Μοσχευμάτων στις Δημόσιες Τράπεζες και κυρίως από το γεγονός ότι παύουμε σταδιακά ως χώρα να «ευεργετούμαστε» εισάγοντας μοσχεύματα από το εξωτερικό και με ικανοποίηση απαριθμούμε πλέον μοσχεύματα Ελλήνων Εθελοντών για ασθενείς στην Ελλάδα αλλά και στο εξωτερικό.

Η εκστρατεία ενημέρωσης υποστηρίζεται χορηγικά από την  Genesis Pharma.