Το 2024 συμπληρώθηκαν 40 χρόνια από τότε, διάστημα κατά το οποίο χιλιάδες παιδιά βρήκαν σωτηρία στα χέρια του έμπειρου ιατρονοσηλευτικού προσωπικού.
Ο Παιδίατρος – Εντατικολόγος, Τάσος Δ. Χατζής, με εμπειρία 40 χρόνων σε Παιδιατρικές ΜΕΘ, τα 25 εκ των οποίων στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Παίδων «Αγλαϊα Κυριακού», «Αγία Σοφία» και Πεντέλης, κάνει την ιστορική αναδρομή.
Του: Τάσου Δ. Χατζή*
Ιστορική αναφορά της δημιουργίας των ΠΜΕΘ
Στην Ευρώπη οι ΠΜΕΘ ξεκινούν διαδοχικά το 1955 στη Σουηδία (Γκέτεμποργκ), το 1961 στο Ηνωμένο Βασίλειο (Λονδίνο) και το 1964 στη Γαλλία (Παρίσι). Η πρώτη ΠΜΕΘ στις Η.Π.Α. αναφέρεται το 1965 σε Νοσοκομείο Παίδων στην Κολούμπια. Το 2019 στις Η.Π.Α. καταγράφονται περισσότερα από 300 ΠΜΕΘ.
Η αρχή των ΠΜΕΘ στη χώρα μας ανάγεται πριν από 40 χρόνια, όταν το 1984 αποφασίζεται η δημιουργία μιας αυτόνομης ΠΜΕΘ στο Νοσοκομείο Παίδων “Παναγιώτου & Αγλαΐας Κυριακού”.
Είχε προηγηθεί η οργάνωση μιας μικρής ΠΜΕΘ στο χώρο της Ανάνηψης του Χειρουργείου του ίδιου νοσοκομείου, όπου μέσα σε μια 4ετία αρκετά παιδιά σε κρίσιμη κατάσταση είχαν υποστηριχθεί από τους Αναισθησιολόγους με τη βοήθεια Παιδιάτρων (ιδιαίτερα Νεογνολόγων) και άλλων ειδικοτήτων.
Λίγο αργότερα, γύρω στο 1985, η ίδια προσωρινή λύση δόθηκε και στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», η οποία διατηρήθηκε για αρκετά χρόνια.
Η ΠΜΕΘ του Νοσοκομείου Παίδων “Π&Α Κυριακού” ξεκίνησε να λειτουργεί τον Ιανουάριο του 1986. Το 1990 ακολούθησε η έναρξη λειτουργίας της δεύτερης ΠΜΕΘ στην Αττική, στο Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης.
Παράλληλα άρχισε η διαδικασία της δημιουργίας μιας μεγαλύτερης και αυτόνομης ΠΜΕΘ στο Νοσοκομείο Παίδων Η Αγία Σοφία, η οποία τελικά λειτούργησε το 1995.
Μ’ αυτές τις τρεις ολοκληρώνεται ο πρώτος κύκλος ανάπτυξης ΠΜΕΘ στα δημόσια Νοσοκομεία Παίδων της Αθήνας (Αττικής).
Μέσα στη δεκαετία του ’90 και στις αρχές του 2000 η εγκατάσταση ΠΜΕΘ εκτός Αθηνών για την κάλυψη των τοπικών αναγκών, γίνεται πραγματικότητα στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης και Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Ρίο – Πάτρας.
Όλες οι παραπάνω έξη (6) ΠΜΕΘ μαζί απαριθμούν σχεδόν 40 κλίνες, αριθμός που αντιστοιχεί στο 40% περίπου των συνολικών αναγκών.
Η ανάπτυξη και λειτουργία Παιδιατρικών Κλινικών μέσα στη δεκαετία του 2000 σε τρία μεγάλα ιδιωτικά Νοσηλευτήρια της Αθήνας (ΜΗΤΕΡΑ, ΙΑΣΩ, ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ) συνοδεύεται από τη δημιουργία αντίστοιχων ΠΜΕΘ.
Ο χαρακτήρας των ΠΜΕΘ και η εξέλιξη τους
Ο χαρακτήρας και η εξέλιξη των ΠΜΕΘ στη χώρα μας καθορίστηκε και καθορίζεται από τις παρακάτω ιδιότητες και μεταβολές:
1. Από την οργάνωση και τη στελέχωση τους
Οι ΠΜΕΘ των τριών Νοσοκομείων Παίδων των Αθηνών και του Ιπποκρατείου Θεσσαλονίκης αποτελούν αυτοτελή Τμήματα του ΕΣΥ, των δε τριών ιδιωτικών νοσηλευτηρίων αυτόνομες Μονάδες. Αντίθετα, οι ΠΜΕΘ Ηρακλείου και Πάτρας εντάσσονται στις Πανεπιστημιακές Παιδιατρικές Κλινικές.
Η στελέχωση όλων των ΠΜΕΘ γίνεται από ιατρούς των προβλεπόμενων ειδικοτήτων (Παιδίατροι, Παιδοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Καρδιολόγοι, Πνευμονολόγοι – κυρίως οι 3 πρώτες) με εξειδίκευση στην Εντατικολογία.
Όλες οι ΠΜΕΘ, δημόσιες & ιδιωτικές, έχουν δικό τους Διευθυντή, πλην των δύο Πανεπιστημιακών, στις οποίες Διευθυντής είναι ο Καθηγητής Παιδιατρικής – Διευθυντής της Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής, ο οποίος όμως δεν είναι απαραίτητα (!) Παιδοεντατικολόγος.
2. Από τις γενικές ή ειδικές ανάγκες σε υπηρεσίες ΠΜΕΘ
Τόσο τα δημόσια όσο και τα ιδιωτικά Παιδιατρικά Νοσοκομεία καλύπτουν τις ίδιες ανάγκες σε υπηρεσίες ΠΜΕΘ . Όμως οι ΠΜΕΘ των Αθηνών, δημόσιες και ιδιωτικές, νοσηλεύουν παιδιά του δικού τους Νοσοκομείου Παίδων ή του ιδιωτικού νοσηλευτηρίου.
Αυτό σημαίνει ότι τα παιδιά κατά κανόνα εισάγονται στο Παιδιατρικό ή άλλο Τμήμα κι από εκεί μεταφέρονται (αν χρειάζεται) στην ΠΜΕΘ του ίδιου νοσοκομείου.
Αντίθετα οι εκτός Αθηνών ΠΜΕΘ καλύπτουν τις ανάγκες ευρύτερων περιοχών. Οπότε ένα παιδί μπορεί να εισαχθεί στο Παιδιατρικό Τμήμα ενός Γενικού Νοσοκομείου και από εκεί να μεταφερθεί στην ΠΜΕΘ του πιο κοντινού
νοσοκομείου.
Σημειωτέο ότι οι ενήλικες ασθενείς που χρειάζονται Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), συνήθως διακομίζονται κατ’ ευθείαν με το ΕΚΑΒ στο πλησιέστερο νοσοκομείο, όπου υπάρχει διαθέσιμη κλίνη ΜΕΘ.
Εδώ θα πρέπει να επισημανθεί ότι η έλλειψη ΠΜΕΘ στα τρία Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Λάρισας, Ιωαννίνων και Αλεξανδρούπολης αποτελεί ένα μεγάλο κενό, που καλύπτουν οι υπόλοιπες ΠΜΕΘ, ακόμη και οι ΜΕΘ ενηλίκων.
3. Από την εξέλιξη της παιδιατρικής νοσολογίας
Τα συνήθη αίτια εισαγωγής των μικρών και μεγαλύτερων παιδιών στις ΠΜΕΘ κατά τις πρώτες δύο δεκαετίες 1980 – 2000, αργότερα εν μέρει άλλαξαν:
Διαχρονικά οι αναπνευστικές λοιμώξεις (ιδίως στα βρέφη) παραμένουν οι κυριότερες και συχνότερες αιτίες εισαγωγής στην ΠΜΕΘ.
Όμως η οξεία επιγλωττίτιδα, η οποία αποτελούσε τη σοβαρότερη αιτία απόφραξης του αεραγωγού κι οδηγούσε σε πρώιμη – έγκαιρη ενδοτραχειακή διασωλήνωση, με την ανάπτυξη του εμβολίου κατά του Αιμόφιλου της Ινφλουέντσας τη δεκαετία του 2000, έχει κυριολεκτικά εξαφανιστεί!
Αντιθέτως οι ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος εξακολουθούν να αποτελούν σταθερά την κύρια αιτία εισαγωγής στην ΠΜΕΘ (λόγω έντονης αναπνευστικής δυσχέρειας και υποξαιμίας), κυρίως βρεφών με βρογχιολίτιδα από τον RSV και λιγότερο με πνευμονίτιδα από τον ιό της γρίπης ή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα από πολλούς ιούς.
Η σοβαρή ασθματική κρίση στα παιδιά (status asthmaticus) αποτελούσε μια ξεχωριστή και δύσκολή ως προς την αντιμετώπιση περίπτωση υποξαιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η εξέλιξη στην εξωνοσοκομειακή αγωγή των παιδιών με άσθμα ελάττωσε την ανάγκη εισαγωγής τους στην ΠΜΕΘ, παρά τη σαφή αύξηση των περιστατικών.
Κατά την πρώτη εικοσαετία οι σοβαρές μορφές μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης από τον μηνιγγιτιδόκοκκο C (γενικευμένη μορφή με κυκλοφορική ανεπάρκεια – purpura fulminans) απετέλεσε παγκοσμίως αλλά και στη χώρα μας μια μεγάλη πρόκληση για τις ΠΜΕΘ.
Η έναρξη εμβολιασμού των παιδιών έναντι του Μηνιγγιτιδόκοκκου C μέσα στη δεκαετία του 2000, έβαλε τέλος στην ετήσια “επιδημία” των βαριών “σηψαιμιών”, η αντιμετώπιση των οποίων απαιτούσε πάντα τη νοσηλεία στην ΠΜΕΘ.
Τα πολύ πρόσφατα περιστατικά μηνιγγίτιδας από τον μηνιγγιτιδόκοκκο Β μπορεί να αποτελούν το προοίμιο ενός νέου “γύρου” σοβαρών περιστατικών συστηματικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου.
Τα ατυχήματα, παγκοσμίως αλλά και στη χώρα μας, αποτελούν την πρώτη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας των παιδιών, όλων των ηλικιών.
Οι ΠΜΕΘ αναλαμβάνουν να νοσηλεύσουν τα παιδιά/πολυτραυματίες, ειδικά με κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ). Αν και η φροντίδα του πολυτραυματία απαιτεί τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων, οι Παιδοεντατικολόγοι έχουν τον κεντρικό ρόλο λόγω της συνθετότητας των προβλημάτων από τις πολλαπλές κακώσεις και από την ανάγκη ενίοτε για μακρά νοσηλεία στην ΠΜΕΘ .
Δυστυχώς διαχρονικά τα ατυχήματα της παιδικής ηλικίας δεν έχουν μειωθεί και η ριζική αντιμετώπιση τους εξαρτάται κυρίως από την πρωτογενή και τη δευτερογενή πρόληψη και λιγότερο από την τριτογενή, όταν δηλαδή οι σοβαρές κακώσεις συνεπεία του ατυχήματος έχουν επισυμβεί.
Πολύ περισσότερο που η πρόσφατη, αρχικά οικονομική και στη συνέχεια υγειονομική, κρίση φαίνεται να αυξάνει το ποσοστό των παιδιών/θυμάτων ατυχημάτων, ενδοοικογενειακής ή “κοινοτικής” βίας, δηλητηρίασης, μέθης, λήψης ουσιών, απόπειρας αυτοκτονίας, που για κάποια από αυτά (αν τα προλάβουμε…) θα απαιτηθεί νοσηλεία στην ΠΜΕΘ.
Ο παιδικός καρκίνος ήταν από την αρχή ένα συχνό υποκείμενο νόσημα, που οδηγούσε τα παιδιά στην ΠΜΕΘ, κυρίως λόγω επιπλοκών ή δευτερογενών παθήσεων.
Από αυτές, σοβαρότερες είναι οι πνευμονίες από ευκαιριακά στελέχη και οι γενικευμένες λοιμώξεις (“σηψαιμίες”) με ανθεκτικά βακτήρια σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Η συνεργασία των Εντατικολόγων με τους Παιδιάτρους Αιματολόγους/Ογκολόγους αποτελεί πάντα την προϋπόθεση για την ορθή διαχείριση του κάθε περιστατικού.
Η αύξηση των μεταμοσχεύσεων αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων και η διεύρυνση των ενδείξεων αναπόφευκτα αύξησε το ποσοστό των παιδιών με ανοσοκαταστολή, κάποια από τα οποία χρειάζονται νοσηλεία στην ΠΜΕΘ λόγω επιπλοκών ή δευτερογενών παθήσεων.
Η επικείμενη εξέλιξη στις μεταμοσχεύσεις των συμπαγών οργάνων στα παιδιά και στη χώρα μας θα απαιτήσει την ύπαρξη νέων κλινών ΠΜΕΘ με ειδικές προδιαγραφές.
Η πρόσφατη πανδημία COVID – 19 δημιούργησε νέες ενδείξεις εισαγωγής στην ΠΜΕΘ υπό πρωτόγνωρες συνθήκες νοσηλείας, με έμφαση στα μέτρα απομόνωσης και προστασίας ασθενών και προσωπικού.
Ειδικότερα το νέο σύνδρομο MIS-C και οι διεισδυτικές λοιμώξεις από τον στρεπτόκοκκο Α αποτελούν τις νέες προκλήσεις για τις ΠΜΕΘ.
Η γενίκευση του εμβολιασμού έναντι του ιού της γρίπης και στην παιδική ηλικία καθώς και η επικείμενη έλευση του εμβολίου κατά του RSV θα διαμορφώσουν μια νέα επιδημιολογική κατάσταση, η οποία θα επηρεάσει το είδος των παιδιών/ασθενών που χρειάζονται νοσηλεία στην ΠΜΕΘ.
Η φροντίδα και η προστασία των παιδιών που νοσηλεύονται στην ΠΜΕΘ
Από την αρχή λειτουργίας των ΠΜΕΘ υποστηρίχθηκε ότι πέραν της θεραπείας τα παιδιά χρειάζονται ειδική φροντίδα, τόσο σωματική όσο και ψυχική. Ειδικά στα διασωληνωμένα παιδιά, συστηματικά παρέχονται:
Αναλγησία & καταστολή για την καταπολέμηση του πόνου, του άγχους και την πρόκληση «αμνησίας», ώστε το παιδί να μην καταγράφει δυσάρεστες ή/και επώδυνες (πλην όμως απαραίτητες), παρεμβάσεις μέσα στην ΠΜΕΘ.
Αναπνευστική «τουαλέτα» ήτοι συστηματική αναπνευστική φυσικοθεραπεία, αναρρόφηση βρογχικών εκκρίσεων και αλλαγή των θέσεων του σώματος.
Θρέψη & σίτιση Συνεχής εντερική σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα και χρήση διαφορετικών διαλυμάτων, ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε παιδιού.
Περιορισμός χρήσης αντιβιοτικών για την αποφυγή αλλαγής της χλωρίδας τους και ανάπτυξης ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών ή μυκήτων .
Πρώιμη αποκατάσταση Κινητοποίηση (παθητική – ενεργητική) των άκρων.
Ψυχολογική υποστήριξη παιδιών και γονέων Συστηματική και διαδραστική ενημέρωση γονέων, προσέγγιση και απασχόληση των παιδιών μετά την αποσωλήνωση κυρίως μέσω της ζωγραφικής.
Το μέλλον των ΠΜΕΘ
Να προβλεφθεί ακριβώς το μέλλον των ΠΜΕΘ είναι αδύνατο γιατί καθορίζεται από πολλούς παράγοντες, όπως την εξέλιξη της παιδικής νοσολογίας, τις νέες θεραπείες και τις τεχνολογικές εξελίξεις.
Καθήκον των Παιδοεντατικολόγων αποτελεί η συνεχής παρακολούθηση των επιστημονικών εξελίξεων, η ανανέωση των οδηγιών και των πρωτοκόλλων καθώς και η αξιοποίηση των νέων τεχνολογιών, μα πάνω απ’ όλα η συνεχής βελτίωση των υπηρεσιών υγείας προς το πάσχον παιδί με μοναδικό σκοπό την ίαση και την αποκατάσταση του.
*ο Τάσος Δ. Χατζής είναι Παιδίατρος – Εντατικολόγος, π. Συντονιστής Διευθυντής ΜΕΘ, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»