«Η καινοτομία έχει σημασία μόνο εάν φτάνει στους ασθενείς», επισημαίνει η εκτελεστική Δ/ντρια της Διεθνούς Ομοσπονδίας Θαλασσαιμίας (ΔΟΘ), Δρ. Ανδρούλλα Ελευθερίου, με αφορμή την ταυτόχρονη αδειοδότηση πριν από μερικές ημέρες από το FDA, δύο νέων καινοτόμων θεραπειών για τα άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία, δημιουργώντας για πρώτη φορά στη σύγχρονη ιστορία βάσιμες ελπίδες ριζικής αντιμετώπισης της σοβαρής αυτής αιματολογικής νόσου.
Σε μια πρωτοφανή κίνηση προχώρησε την Παρασκευή ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) με την ταυτόχρονη αδειοδότηση όχι μίας, αλλά δύο καινοτόμων γονιδιακών θεραπειών για άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία.
Πρόκειται για τις θεραπείες: Casgevy (exa-cel), το πρώτο φάρμακο που εγκρίνεται στον κόσμο και χρησιμοποιεί το επαναστατικό σύστημα επεξεργασίας γονιδίων CRISPR, το οποίο χάρισε στους εφευρέτες του το Νόμπελ Χημείας το 2020, και Lyfgenia (lovo-cel), για τη θεραπεία ασθενών 12 ετών και άνω με ιστορικό αγγειοαποφρακτικών επεισοδίων, το κυριότερο και ιδιαίτερα επώδυνο σύμπτωμα της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας.
Και οι δύο θεραπείες, αν και διαθέτουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης, περιλαμβάνουν την τροποποίηση των βλαστικών κυττάρων του αίματος των ίδιων των ασθενών και τη χορήγησή τους ως εφάπαξ έγχυση μίας δόσης, με στόχο να αρχίσει ο οργανισμός να παράγει υγιή ερυθρά αιμοσφαίρια.
Είναι εντυπωσιακό, μάλιστα, πως τα επόμενα πέντε έως οκτώ χρόνια να εγκριθούν ενδεχομένως στις ΗΠΑ έως και 70 κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες. Σε πόσους ασθενείς παγκοσμίως θα φτάσουν, όμως, αυτά τα φάρμακα;
Η εκπρόσωπος των ασθενών με θαλασσαιμία, Δρ. Ελευθερίου, μοιράζεται ορισμένους προβληματισμούς που συνοδεύουν αυτήν την «έκρηξη της καινοτομίας» στην φαρμακολογία τα τελευταία χρόνια.
Ανδρούλα Ελευθερίου: «Ευρωπαϊκή Ένωση και Υγεία: Η καινοτομία έχει σημασία μόνο εάν φτάνει στους ασθενείς».
Θυμάμαι ακόμη εκείνο το αίσθημα απόλυτου μουδιάσματος που είχα αισθανθεί όταν πριν δύο χρόνια ανακοινώθηκε η απόσυρση της πρώτης και μοναδικής, έως τότε, γονιδιακής θεραπείας που ήταν διαθέσιμη για άτομα με β-θαλασσαιμία από την Ευρώπη. Τα συναισθήματα χαράς και ελπίδας που είχαν συνοδεύσει την έγκριση του Zynteglo το 2019, ενός εφάπαξ θεραπευτικού προϊόντος για αυτή τη σοβαρή, χρόνια γενετική νόσο, ματαιώθηκαν μεμιάς.
Ο λόγος που η παρασκευάστρια εταιρεία οδηγήθηκε στην ανάκληση της αδειοδοτημένης θεραπείας από την ευρωπαϊκή αγορά ήταν, πρωτίστως, η αποτυχία των διαπραγματεύσεων με τις εθνικές αρχές για τον καθορισμό της αποζημίωσης του Zynteglo μετά από περίπου δύο χρόνια συζητήσεων. Τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας και η εταιρεία, εν ολίγοις, δεν τα βρήκαν στην τιμή, με την εταιρεία να διακηρύττει, όχι εντελώς άδικα, πως οι υγειονομικές αρχές ήταν απρόθυμες, και κυρίως ανέτοιμες, να αναγνωρίσουν την αξία του εν λόγω επαναστατικού φαρμάκου.
Πόσο αποτιμάται μια ανθρώπινη ζωή, θα αναρωτηθεί κάποιος. Δεν αποτελεί η πρόσβαση σε νέες θεραπείες και φάρμακα αναφαίρετο δικαίωμα των ασθενών για τη συνεχή βελτίωση της υγείας, της ποιότητας ζωής και της κοινωνικής τους ένταξης, ιδιαίτερα δε για εκείνους που είτε δε διέθεταν έως σήμερα φάρμακα για τη διαχείριση της ασθένειάς τους ή δεν ανταποκρίνονταν σε υπάρχουσες θεραπείες και φάρμακα; Ποια είναι η αξία της εξάλειψης του χρόνιου πόνου και των συνεχιζόμενων, χρονοβόρων θεραπειών που θα επιτρέψει σε έναν ασθενή να ζήσει ποιοτικότερα και αξιοπρεπέστερα; Και ποια είναι εν τέλει η αξία της καινοτομίας εάν οι ασθενείς, ως οι τελικοί αποδέκτες, δε μπορούν να αποκτήσουν πρόσβαση σε αυτή;
Οι γονιδιακές και κυτταρικές θεραπείες είναι καινοτόμες θεραπείες που δύνανται να αντιμετωπίσουν τη γενετική αιτία μιας νόσου με την αντικατάσταση του δυσλειτουργικού γονιδίου, την αδρανοποίησή του ή την εισαγωγή ενός νέου ή τροποποιημένου γονιδίου στον οργανισμό για να βοηθήσει στην καταπολέμηση της πάθησης. Μολονότι οι πρωτοποριακές αυτές θεραπείες μπορούν να μεταμορφώσουν την προσέγγιση πολλών κληρονομικών, εξουθενωτικών ασθενειών, ανάμεσα στις οποίες η θαλασσαιμία και η δρεπανοκυτταρική αναιμία (ΔΑ), και να βελτιώσουν δραματικά την ποιότητα ζωής των πασχόντων, αρκετοί εμπλεκόμενοι φορείς και οι ασθενείς διαμαρτύρονται ότι το κόστος ανάπτυξης και η τιμή διάθεσής τους στην αγορά είναι ιδιαζόντως υψηλά, τόσο που καθίστανται τελικά απρόσιτες στους ασθενείς, κυρίως αυτών που ζουν σε αναπτυσσόμενες χώρες με χαμηλό κατά κεφαλήν εισόδημα και ελλιπείς υποδομές υγείας, καθώς και σε χώρες με καθολική υγειονομική κάλυψη για τον πληθυσμό, όπως εκείνες της ΕΕ, για λόγους που θα αναφέρω πιο κάτω.
«Πονοκέφαλος η καινοτομία για τα συστήματα υγείας»
Τα πρακτικά προβλήματα που παρουσιάζει το, περίπλοκο είναι η αλήθεια, ζήτημα της αναγνώρισης, αρχικά, και της αποτίμησης, εν συνεχεία, της αξίας των γονιδιακών και κυτταρικών θεραπειών και της εξασφάλισης της πρόσβασης, εν τέλει, σε αυτές και ο «πονοκέφαλος» που προκαλεί στα εθνικά συστήματα υγείας, τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικών, τους φορείς ασφάλισης υγείας, τις φαρμακευτικές εταιρείες και τους ασθενείς, δεν έχουν καταφέρει να αναχαιτίσουν τα άλματα που εξακολουθεί να σημειώνει η επιστημονική έρευνα του τομέα.
Σύμφωνα με εκτιμήσεις ειδικών, τα επόμενα πέντε έως οκτώ χρόνια ενδέχεται να εγκριθούν στις ΗΠΑ έως και 70 κυτταρικά και γονιδιακά προϊόντα. Επίσης, οι σχετικές επενδύσεις στην Κίνα αυξάνονται και η χώρα σήμερα κατέχει το 56% των παγκόσμιων καταχωρίσεων διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας για κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες. Και ενώ η Ευρώπη ήταν ιδιαίτερα ανταγωνιστική από νωρίς και ενέκρινε ταχύτερα τις κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες από τις ΗΠΑ, το ζήτημα του ποιος θα καλύψει το κόστος τέτοιων μετασχηματιστικών θεραπειών έχει φέρει πλέον την ΕΕ σε μειονεκτική θέση.
Η ευρωπαϊκή υγειονομική περίθαλψη είναι δημόσια και πρέπει να αξιολογεί προσεκτικά το όφελος που παρέχει κάθε φάρμακο σε σχέση με το κόστος του, σε μια εξίσωση στην οποία υπεισέρχεται και η βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, αντίθετα, όπου το σύστημα είναι ιδιωτικό δε συμβαίνει κάτι τέτοιο. Οι εταιρείες ορίζουν μια τιμή και είναι οι ασθενείς, ή η ιδιωτική τους ασφάλιση, που πρέπει να δουν αν μπορούν να την «αντέξουν» οικονομικά. Αυτή η διαφορά γίνεται πολύ εμφανής με αυτού του είδους τις θεραπείες που παρέχουν μεν μεγάλη αξία, αλλά συνοδεύονται από πολύ υψηλές τιμές.
Τι συμβαίνει στην Ευρώπη
Μια κοινή ευρωπαϊκή πορεία θα βοηθούσε να επιλύσουμε τo βασανιστικό δίλημμα που έχουμε ενώπιον μας, ότι δηλαδή διαθέτουμε περισσότερη επιστημονική καινοτομία, αλλά λιγότερη πρόσβαση των ασθενών σε αυτή. Ένα από τα εργαλεία που θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει η ΕΕ για την εναρμόνιση του περιβάλλοντος των γονιδιακών θεραπειών στα κράτη μέλη είναι το νέο κανονιστικό πλαίσιο για τις αξιολογήσεις τεχνολογιών υγείας (ΑΤΥ), το οποίο και πρέπει να υποστηριχθεί απόλυτα από όλους τους εμπλεκόμενους φορείς και τα κράτη-μέλη της ΕΕ.
Η νομοθεσία (ΗΤΑ Regulation), που εγκρίθηκε το 2021, θα τεθεί σε ισχύ το 2025, όταν όλες οι κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες, μεταξύ άλλων, θα υποβάλλονται σε ενιαία αξιολόγηση στην ΕΕ αντί των 27 που ισχύουν σήμερα για κάθε χώρα. Ο κανονισμός HTA θα βοηθήσει τις χώρες της ΕΕ να προσδιορίσουν την αποτελεσματικότητα και την αξία των νέων τεχνολογιών και να αποφασίσουν για την τιμολόγηση και την επιστροφή χρημάτων από τους ασφαλιστές υγείας ή τα συστήματα υγείας.
Ένα άλλο σημαντικό βήμα θα ήταν να υπάρξει μεγαλύτερη ευθυγράμμιση μεταξύ των ρυθμιστικών αρχών, των φορέων αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας (HTA) και των πληρωτών πριν από τη λήψη των ρυθμιστικών αποφάσεων, όπως και διευκόλυνση της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (cross-border healthcare) την οποία προβλέπει και η εξέχουσας σημασίας και βαρύτητας επικείμενη αναθεώρηση της φαρμακευτικής νομοθεσίας του ευρωπαϊκού μπλοκ, καθώς και η αναβάθμιση του ρόλου του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ).
Είναι προφανές συνεπώς πως η ΕΕ, όπου η καλύτερη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων έχει καταστεί προτεραιότητα στις πολιτικές υγείας πολλών κρατών-μελών, πρέπει να προχωρήσει σε ακόμη πιο εντατικές δράσεις που αφορούν τον τομέα της καινοτομίας για την απελευθέρωση του δυναμικού των γονιδιακών θεραπειών έτσι ώστε να γίνουν διαθέσιμες σε αυτούς για τους οποίους έχουν αναπτυχθεί. Διαφορετικά, ο πραγματικός αντίκτυπός τους μπορεί να μην φτάσει ποτέ στους ίδιους τους ασθενείς. Και, σε μια τέτοια απευκταία περίπτωση, η καινοτομία δε θα έχει καμία απολύτως σημασία.
Ως Διεθνής Ομοσπονδία Θαλασσαιμίας, χαιρετίζουμε την απόφαση του Ηνωμένου Βασιλείου να εγκρίνει πριν από λίγες μόλις μέρες το Casgevy, την πρώτη θεραπεία γονιδιακής επεξεργασίας για τη θαλασσαιμία και τη δρεπανοκυτταρική αναιμία, η τεχνολογία της οποίας βραβεύτηκε με Νόμπελ το 2020, αλλά και αυτή των Ηνωμένων Πολιτειών να υιοθετήσουν το Zynteglo, το πρώτο σκεύασμα γονιδιακής θεραπείας που ενέκρινε ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για τη θαλασσαιμία, του οποίου η χρήση απέτυχε στην Ευρώπη, και να ξεκινήσουν τις απαιτούμενες προετοιμασίες και διαδικασίες χορήγησής του σε επιλέξιμους ασθενείς.
*Δρ. Ανδρούλλα Ελευθερίου
Ιολόγος BSC, MSc, PhD
Εκτελεστική Διευθύντρια Διεθνούς Ομοσπονδίας Θαλασσαιμίας (ΔΟΘ)