Σε νέες περιπέτειες έχει μπει ξανά ο πολύπαθος Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), αυτή τη φορά όχι λόγω υπερσυνταγογράφησης, αλλά εξαιτίας της άρνησης ορισμένων Διαγνωστικών Κέντρων να εκτελέσουν παραπεμπτικά του ΕΟΠΥΥ, ή εξαιτίας παράνομων υπερχρεώσεων πέραν της νόμιμης συμμετοχής των ασθενών.
Σύμφωνα μάλιστα με αποκλειστικές δηλώσεις στο iatropedia.gr της Διοικήτριας του Οργανισμού, Θεανώς Καρποδίνη, ορισμένα Διαγνωστικά Κέντρα θέτουν ακόμη και σε κίνδυνο τους ασθενείς παραβιάζοντας πρωτόκολλα ασφαλείας με διενέργεια υπεράριθμων εξετάσεων.
«Δεν πρόκειται μόνο οικονομικό το πρόβλημα, αλλά υπάρχει θέμα και με την ασφάλεια», τονίζει η Καρποδίνη, υπογραμμίζοντας ότι οι παραβιάσεις των συμβάσεων βλάπτουν άμεσα την υγεία των ασφαλισμένων, εκθέτοντας τους ακόμη και σε περιττές δόσεις ραδιενέργειας.
«Αυτά δεν είναι εύκολο να ακούγονται ούτε να διαπιστώνονται. Αλλά αν θεωρητικά σου κάνουν εξετάσεις πάνω από τον μέσο όρο που επιτρέπει η πάθησή σου, σε εκθέτουν σε παραπάνω λήψη ραδιένεργειας. Γι’ αυτό έχουμε και την Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας, η οποία στις υπερβάσεις βάζει πρόστιμα. Δεν είναι μόνο οικονομικό θέμα, αλλά είναι και κατά πόσο επιβαρύνθηκε ο ασθενής και αν το χρειαζόταν. Όταν λοιπόν γράφονται συγκεκριμένες εξετάσεις σε συγκεκριμένες παθήσεις δεν μπορεί μονίμως κάποια Διαγνωστικά Κέντρα να είναι πάνω από τον μέσο όρο σε όλα τα παραπεμπτικά», εξηγεί συγκεκριμένα.
ΕΟΠΥΥ: Βροχή τα πρόστιμα και οι κυρώσεις
Το θέμα αποκαλύφθηκε με χθεσινή (5/11/24) αυστηρή ανακοίνωση του ΕΟΠΥΥ με την οποία προειδοποιεί τους παρόχους για σοβαρές επιπτώσεις που αντιμετωπίζουν με την αθέτηση των όρων των συμβάσεων.
Αφορμή στάθηκαν καταγγελίες ασθενών και συλλόγων, που κάνουν λόγο για υπερχρεώσεις και άρνηση εκτέλεσης παραπεμπτικών, γεγονός που προκαλεί οικονομική επιβάρυνση στους ασφαλισμένους και θέτει σε κίνδυνο τη νομιμότητα των παρόχων.
Η διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ, Θεανώ Καρποδίνη, τονίζει ότι οι έλεγχοι έχουν ήδη καταλήξει στην επιβολή των πρώτων κυρώσεων, που είναι τόσο οικονομικές όσο και διοικητικές.
«Ο στόχος μας είναι να προστατεύσουμε πρωτίστως τους ασθενείς από τις αθέμιτες πρακτικές, αλλά και τον ίδιο τον Οργανισμό. Είναι συγκεκριμένα Διαγνωστικά Κέντρα και τα ξέρουμε ποια είναι, τα έχουμε όλα τα δεδομένα. Εφόσον ελέγχουμε φυσικά και ξέρουμε. Δεν είναι μόνο προειδοποίηση αυτή η ανακοίνωση που βγάλαμε. Κάνουμε ελέγχους και όπου διαπιστώσαμε παραβάσεις ήδη έχουμε καταγγείλει συμβάσεις και έχουμε επιβάλλει πρόστιμα πολύ υψηλά, τα οποία σχετίζονται με το είδος της παράβασης. Κόβουμε τις εξετάσεις και τη σύμβαση, ζητάμε ανάκληση του ποσού και επιβάλουμε ποινές», τονίζει η Διοικήτρια.
ΕΟΠΥΥ: Τι περιλαμβάνουν οι καταγγελίες
Ο ΕΟΠΥΥ έχει γίνει αποδέκτης πληθώρας καταγγελιών από ασθενείς που υποστηρίζουν ότι τα διαγνωστικά κέντρα προχωρούν σε διάφορες αθέμιτες πρακτικές ώστε να επιβάλλουν επιπλέον χρεώσεις.
Αυτές περιλαμβάνουν επιβολή χρεώσεων με το πρόσχημα της χρήσης επιπλέον εξοπλισμού, ή αναγκαίας συμπληρωματικής εξέτασης. Οι προφάσεις αυτές καταλήγουν σε κατάχρηση του δικαιώματος των ασφαλισμένων να λάβουν κάλυψη για τις εξετάσεις τους.
«Είναι πολλοί και διαφορετικοί οι τρόποι που χρεώνουν τους ασθενείς. Σε κάποιους λένε, είτε πως δεν την κάνουμε εμείς αυτήν την εξέταση με τον ΕΟΠΥΥ πληρώστε τη, ή με την ευκαιρία μπορούμε να κάνουμε και μια λήψη για το τάδε πρόβλημα, ή για το άλλο πρόβλημα και πληρώστε κι άλλα 30 ευρώ. Ή ότι αυτή η εξέταση για να γίνει -επειδή χρειάζεται επιπλέον χρήση μηχανημάτων– πρέπει να πληρώσετε τόσα χρήματα. Είναι ανεπίτρεπτα αυτά τα πράγματα», σημειώνει η κα. Καρποδίνη και υπογραμμίζει ότι οι δικαιούχοι δεν πρέπει να επιβαρύνονται με επιπλέον κόστη πέραν αυτών που ορίζει η σύμβασή τους με τον ΕΟΠΥΥ και να καταγγέλλουν αυτά τα περιστατικά.
Αξίζει να σημειωθεί πως αναφέρεται ρητά από τη νομοθεσία πως «η είσπραξη οποιασδήποτε επιπλέον αμοιβής από ασφαλισμένο ή τους οικείους του για συμπλήρωση ή υποκατάσταση του κρατικού τιμολογίου ρητά απαγορεύεται».
Η πρόφαση των ελέγχων για την υπερσυνταγογράφηση
Πέρα από το οικονομικό κόστος, η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ επισημαίνει ότι οι αθέμιτες πρακτικές ορισμένων διαγνωστικών κέντρων επιφέρουν και άμεσες συνέπειες στην υγεία των ασθενών.
Για παράδειγμα, ο ΕΟΠΥΥ εφαρμόζει ένα σύνθετο σύστημα ελέγχου με αλγόριθμο, τον Μεσοσταθμικό Δείκτη Εξομάλυνσης (Μ.Δ.Ε.), που καθορίζει το Μέγιστο Επιτρεπόμενο Ποσό Υποβολής (Μ.Ε.Π.Υ.) ανά πάροχο.
Ωστόσο, ο δείκτης αυτός πρόσφατα αποκαλύφθηκε ότι χρησιμοποιείται από ορισμένους επιτήδειους για την παραπλάνηση ασθενών.
Η κα. Καρποδίνη διευκρινίζει ότι ο δείκτης αυτός δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από τα Διαγνωστικά προσχηματικά ως αιτιολογία για την επιβολή πρόσθετων χρεώσεων.
«Έπεσε στην αντίληψή μας ότι κάνουν χρήση του επιχειρήματος, ότι ‘μετά τα πρόσφατα γεγονότα με τις πλαστές συνταγές, ο ΕΟΠΥΥ για την πάταξη της υπερσυνταγογράφησης δεν θα μας τα πληρώνει όλα τα χρήματα και θα μας “κουρεύει” άρα να μας δίνετε κάποια χρήματα παραπάνω’. Αυτό είναι αδιανόητο και το θέμα της υπερσυνταγογράφησης δεν έχει καμία επίπτωση στη συμμετοχή του ασφαλισμένου. Αυτό είναι παραπλανητικό κι έχει να κάνει με συγκεκριμένους ελέγχους με τη χρήση αλγόριθμου για την πάταξη της υπερσυνταγογράφησης και της έκθεσης του ασθενούς σε άσκοπη ραδιενέργεια. Δηλαδή είναι μέσος όρος ανά παραπεμπτικό και ανά πάθηση. Για να το πω απλά, είναι πολύπλοκος ο δείκτης, αλλά σε καμία περίπτωση -γι’ αυτό και το μνημονεύω- δεν τους επιτρέπει να το χρησιμοποιούν για να δικαιολογούν να παίρνουν το οτιδήποτε παραπάνω από τον ασθενή».
Ο ΕΟΠΥΥ θα αντιμετωπίσει κάθε αθέμιτη πρακτική
Η κα Καρποδίνη δηλώνει ξεκάθαρα την αποφασιστικότητα του ΕΟΠΥΥ να διασφαλίσει τη νομιμότητα και την προστασία των ασφαλισμένων:
«Ο ΕΟΠΥΥ διερευνά όλες τις καταγγελίες και σκοπεύουμε να είμαστε αυστηροί με όποιον θεωρεί ότι μπορεί να επιβάλλει επιπλέον χρεώσεις».
Επιπλέον, καταδικάζει τη χρήση του συστήματος υποχρεωτικών επιστροφών (clawback και rebate) ως πρόσχημα για να δικαιολογηθούν οι υπερχρεώσεις, χαρακτηρίζοντας την πρακτική αυτή «απαράδεκτη και παραπλανητική».
Ειδικότερα, καταλήγει πως το clawback και το rebate δεν πρέπει επηρεάζουν τη συμμετοχή του ασφαλισμένου και δεν δικαιολογούνται πρόσθετες χρεώσεις.