Μήπως έχετε παραπανίσιο ασβέστιο; Τι μπορείτε να πάθετε!

Iatropedia
04 Δεκεμβρίου 2013 | 06:00

Απαραίτητη προϋπόθεση για την ομαλή λειτουργία του οργανισμού είναι το ασβέστιο. Όταν οι τιμές του όμως στο αίμα υπερβαίνουν το φυσιολογικό όριο δηλαδή το 8,5 – 10,5 mg/dl τότε εμφανίζεται η υπερασβεστιαιμία πάθηση η οποία ανεξάρτητα από τα αίτια που την προκαλούν, τα συμπτώματα της είναι βασανιστικά και αλλάζουν ριζικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Τι είναι η υπερασβεστιαιμία;Ποια είναι τα συμπτώματα της; Πως αντιμετωπίζεται η διαταραχή αυτή; Που οφείλεται; Απαντήσεις στο επιστημονικό άρθρο που ακολουθεί.

Του Κωνσταντίνου Κωνσταντάρου Ενδοκρινολόγου

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ανεξάρτητα από τα αίτια που την προκαλούν, η υπερασβεστιαιμία προκαλεί σημεία και συμπτώματα, που όμως δεν είναι ούτε ειδικά ούτε χαρακτηριστικά, αφού παρουσιάζονται και σε άλλες παθήσεις και καταστάσεις. Η έντασή τους εξαρτάται από την ταχύτητα εμφάνισης και το ύψος της υπερασβεστιαιμίας καθώς και την ηλικία (βαρύτερη στους ηλικιωμένους).

Περιλαμβάνουν, κυρίως, νευροψυχιατρικές διαταραχές (διαταραχές ύπνου, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη, συγχυτικά φαινόμενα, υπνηλία, λήθαργο μέχρι και κώμα), γαστρεντερικές (ανορεξία, έμετοι, δυσκοιλιότητα, οξεία παγκρεατίτιδα), καρδιαγγειακές (αρρυθμίες, πιθανώς υπέρταση), νεφρικές (πολυουρία και πολυδιψία κυρίως λόγω υπερασβεστιουρίας, νεφρασβέστωση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας) και σκελετικές (οστικά άλγη, αρθραλγίες).

Στα ανωτέρω θα πρέπει να προστεθούν και τα πλέον ειδικά ή χαρακτηριστικά συμπτώματα της αιτίας ή καταστάσεως που προκαλεί την υπερασβεστιαιμία.

ΑΙΤΙΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Περίπου, το 50% των υπερασβεστιαιμιών οφείλεται σε πρωτοπαθή υπερλειτουργία των παραθυρεοειδών (1θής Υπερπαραθυρεοειδισμός , 1θής ΥΠΘ), το 30% σε διάφορους καρκίνους (κυρίως πνευμόνων, μαστού, αιμοποιητικού) και το υπόλοιπο 20% σε διάφορα αίτια, όπως κοκκιωματώδεις νόσοι (φυματίωση, σαρκοείδωση, ιστοπλάσμωση, νόσος του Crohn), φάρμακα (θειαζίδες, λίθιο, δηλητηρίαση με βιταμίνες D και Α ή δηλητηρίαση με αλουμίνιο σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια στον τεχνητό νεφρό), καθώς και – σπάνια – σε ενδοκρινοπάθειες (υπερθυρεο-ειδισμός ν. Addison, φαιοχρωμοκύττωμα) παρατεταμένη κατάκλιση (εγκεφαλικά, σοβαρά τροχαία) και άστοχη παρεντερική σίτιση.

1) Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός (1θής ΥΠΘ)

Σήμερα, ο 1θής ΥΠΘ αποτελεί, συχνή ενδοκρινοπάθεια, αφού η συχνότητά του φτάνει το 1-2/1000 ενήλικες και είναι ακόμα μεγαλύτερη (3πλάσια περίπου) στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η αύξηση αυτή της συχνότητας οφείλεται, κυρίως, στους αυτόματους αναλυτές, που κατέστησαν δυνατή την μέτρηση του ασβεστίου του αίματος σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού, με αποτέλεσμα την διαπίστωση υπερασβεστιαιμίας ενωρίς, πριν ακόμα παρατηρηθούν συμπτώματα.

Βέβαια, η διαπίστωση μόνο υπερασβεστιαιμίας δεν θέτει την διάγνωση του 1θούς ΥΠΘ, αφού, ταυτόχρονα, θα πρέπει να διαπιστωθεί και αύξηση της παραραθορμόνης (ΡΤΗ) αίματος (απόλυτη ή αναλογική σε σχέση με τις τιμές ασβεστίου αίματος).

Στον 1θή ΥΠΘ, η αυτόνομη υπερέκκριση παραθορμόνης προέρχεται είτε από 1 παραθυρεοειδή (αδένωμα) είτε και από τους 4 (υπερπλασία). Παρ΄όλο που το αδένωμα είναι πολύ πιό συχνό, σήμερα, η συχνότητά του σε σχέση με τις προηγούμενες 10ετίες εκτιμάται ότι είναι μικρότερη (70% έναντι 85%) και αντίστροφα εκείνη της υπερπλασίας (30% έναντι 15%). Τούτο αποδίδεται κυρίως στην καλύτερη και μακροχρόνια παρακολούθηση τέτοιων ασθενών μετά παραθυρεοειδεκτομή.

Οι αιτίες που προκαλούν 1θή ΥΠΘ είναι σε μεγάλο ποσοστό, άγνωστες ακόμα. Ομως, την τελευταία 10ετία έχουν περιγραφεί μεταλλάξεις συγκεκριμένων γονιδίων που σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου είτε μεμονωμένης (σποραδική ή οικογενής), είτε ως μέρος ορισμένων συνδρόμων.

Τα δεδομένα αυτά δείχνουν πως η διαπίστωση 1θούς ΥΠΘ θα πρέπει να οδηγεί σε περαιτέρω αναζήτηση και παρακολούθηση για τυχόν εμφάνιση συνδρόμων στα οποία ο 1θής ΥΠΘ αποτελεί μέρος αυτών, ιδιαίτερα δε σε ασθενείς νέας ηλικίας ή όταν υπάρχει οικογενές ιστορικό 1θούς ΥΠΘ ή άλλης νόσου που περιλαμβάνεται στα ανωτέρω σύνδρομα.

Ως προς την συμπτωματολογία, η έγκαιρη, σήμερα, διάγνωση του 1θούς ΥΠΘ (αποτέλεσμα τυχαίας διαπίστωσης, σε γενικό έλεγχο, υπερασβεστιαιμίας), έχει ως συνέπεια να μην παρατηρούνται συμπτώματα ή να υπάρχουν τα άτυπα και καθόλου χαρακτηριστικά της υπερασβεστιαιμίας, τα οποία ήδη αναφέρθηκαν («ασυμπτωματικός» 1θής ΥΠΘ, 75% των περιπτώσεων) και μόνο στις πιο προχωρημένες περιπτώσεις εμφανίζονται οι χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της νεφρολιθίασης και της οστικής νόσου (συμπτωματικός 1θής ΥΠΘ, 25% των περιπτώσεων).

Γι΄αυτό και η πιο σοβαρή και χαρακτηριστική εκδήλωση οστικής νόσου, η λεγόμενη «κυστική ινώδης οστεϊτις», πολύ σπάνια πλέον παρατηρείται. Αντίθετα, συχνή είναι, σήμερα, η διαπίστωση – με μετρήσεις της οστικής πυκνότητας – οστεοπενίας ή οστεοπόρωσης. Ευνόητο είναι ότι σε περιπτώσεις γεννετικών διαταραχών (γονιδιακές μεταλλάξεις) μπορεί να συνυπάρχουν και τα συμπτώματα από τις νεοπλασίες ορισμένων ενδοκρινών αδένων ή και άλλων οργάνων.

Σπάνια είναι δυνατόν να εμφανιστεί και η λεγόμενη υπερασβεστιαιμική κρίση που μπορεί να είναι μοιραία αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Συνήθως παρατηρείται σε ηλικιωμένους, που εμφανίζουν κάποια οξεία φλεγμονή και συνοδεύεται από αφυδάτωση με συνέπεια περαιτέρω αύξηση του ασβεστίου του αίματος (γύρω στα 18mg/dl).

Ο ασθενής παρουσιάζει προοδευτική σύγχυση, αποπροσανατολισμό, πνιγμονή, λήθαργο ακόμα και κώμα. Απαιτείται άμεση ενυδάτωση με χλωριονατριούχους ορούς ενδοφλεβίως, αντιμετώπιση της φλεγμονής και του πυρετού και παρεντερική χορήγηση ενός αμινοδιφωσφονικού!

Τελευταία όλο και πιο συχνά περιγράφονται περιπτώσεις του λεγόμενου νορμοασβεστιαιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού(φυσιολογικό ασβέστιο αίματος με ηυξημένη παραθορμόνη). Δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί αν αφορά σε ιδιαίτερη κλινική οντότητα ή απλώς αποτελεί 1θή ΥΠΘ που διαγιγνώσκεται νωρίς.

Η διάγνωση του 1θούς ΥΠΘ στηρίζεται στην διαπίστωση υπερασβεστιαιμίας σε συνδυασμό με αυξημένη, ή αναλογικά προς το ασβέστιο, αυξημένη παραθορμόνη. Η μέτρηση ασβεστίου ούρων 24ώρου είναι, επίσης, αναγκαία για τη διαφοροδιάγνωση από την οικογενή υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία – FHH – (< 100mg, ενώ στο 1θή ΥΠΘ στα ανώτατα φυσιολογικά όρια ή οριακά αυξημένο).

Στην διαφορική διάγνωση θα πρέπει να λαμβάνονται υπ΄όψιν και άλλες καταστάσεις με υπερασβεστιαιμία και αυξημένη παραθορμόνη, όπως η θεραπεία με λίθιο (στην κατάθλιψη) ή με θειαζιδικά διουρητικά. Στις περιπτώσεις αυτές η διακοπή των φαρμάκων και η επανεκτίμηση των επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης μετά 2-3 μήνες είναι αναγκαία.

Η θεραπεία του 1θούς ΥΠΘ είναι βασικά χειρουργική (αφαίρεση του αδενώματος ή των 3½ παραθυρεοειδών επί υπερπλασίας).

Απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση έχουν οι ασθενείς με συμπτωματικό 1θή ΥΠΘ (νεφρολιθίαση ή οστική νόσο ή αμφότερα) και το 25% περίπου των ασθενών με «ασυμπτωματική» νόσο, εφ΄όσον όμως παρουσιάζουν ένα τουλάχιστον από τα θεσπισθέντα κριτήρια για εγχείρηση, όπως αυτά έχουν πολύ πρόσφατα τροποποιηθεί :

ασβέστιο αίματος περισσότερο του 1mg/dl από τα ανώτατα φυσιολογικά όρια, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη των 60ml/1΄ , οστική πυκνότητα στα όρια της οστεοπορώσεως (T score ≤ 2,5) με μετρήσεις σε οποιαδήποτε από τις πιο ευαίσθητες στην οστεοπόρωση περιοχές του σκελετού (οσφυϊκή μοίρα σπονδυλικής στήλης, αυχένας μηριαίου, αντιβράχιο) και ηλικία κάτω των 50 ετών.

Με βάση τα δεδομένα αυτά, το 50% περίπου των ασθενών με νεοδιαγνωσμένο 1θή ΥΠΘ (25% με συμπτωματικό και 25% με «ασυμπτωματικό», αλλά με 1 τουλάχιστον από τα κριτήρια που αναφέρθηκαν) οφείλουν να χειρουργηθούν. Όμως, αβεβαιότητα υπάρχει για το πώς θα πρέπει να αντιμετωπισθούν οι υπόλοιποι μισοί ασθενείς που εμφανίζουν ασυμπτωματικό 1θή ΥΠΘ (απλή παρακολούθηση ή και συντηρητική αγωγή;). Σημειώνεται εδώ ότι η νόσος έχει γενικά πολύ βραδεία εξέλιξη και σε αρκετές περιπτώσεις παραμένει στάσιμη και για πάνω από 10 χρόνια.

Προεγχειρητικά συνηθίζεται να γίνεται προσπάθεια απεικονίσεως του ή των παθολογικών παραθυρεοειδών με διάφορες τεχνικές (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα με sestamibi, αξονική, μαγνητική τομογραφία). Όμως, σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο 1θή ΥΠΘ, η βοήθεια που προσφέρουν όλες μαζί οι τεχνικές αυτές είναι μικρή, ενώ αντίθετα ένας έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών μπορεί, χωρίς την βοήθεια των απεικονιστικών τεχνικών, ν΄αναγνωρίσει και ν΄αφαιρέσει τον παθολογικό παραθυροειδικό ιστό με επιτυχία της τάξεως του 95%.

Όμως, η χρησιμοποίηση των απεικονιστικών τεχνικών είναι αναγκαία και απαραίτητη όταν έχει προηγηθεί εγχείρηση στην περιοχή (π.χ. θυρεοειδεκτομή, υποτροπή ή αστοχία μετά προηγηθείσα παραθυρεοειδεκτομή).

Η επιτυχής παραθυρεοδεκτομή συνοδεύεται από εμφάνιση υπασβεστιαιμίας, που συνήθως διαρκεί λίγες μέρες, σπάνια μερικούς μήνες (κυρίως λόγω ταχείας προσλήψεως ασβεστίου και φωσφόρου από τον σκελετό).

Στις περιπτώσεις αυτές χορηγείται, για όσο διάστημα είναι απαραίτητο, ασβέστιο και ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D (1(OH)βιταμίνηD ή Ι-25(ΟΗ)2 βιταμίνη D). Υπερασβεστιαιμία που διαρκεί πάνω από 6 μήνες θεωρείται ότι αποτελεί μόνιμο, πλέον, μετεγχειρητικό υποπαραθυρεοειδισμό που, ευτυχώς, σπάνια συμβαίνει σήμερα.

Σε περιπτώσεις 1θούς ΥΠΘ, που – για διαφόρους λόγους – δεν είναι δυνατή η εγχείρηση (ασυμπτωματική νόσος χωρίς ούτε ένα από τα κριτήρια που αναφέρθηκαν, αστοχία ή υποτροπή μετά παραθυρεοειδεκτομή, κακή γενική κατάσταση, άρνηση του ασθενούς), είναι εφικτή σήμερα η συντηρητική αντιμετώπιση, τουλάχιστον προσωρινά, με την μόνη κατηγορία φαρμάκων, που μειώνουν όχι μόνο το ασβέστιο αλλά και την παραθορμόνη, τα λεγόμενα ασβεστιομιμητικά.

Οι ουσίες αυτές, συνδεόμενες με τον υποδοχέα του ασβεστίου (CaSR), αυξάνουν την ευαισθησία του και επομένως την συγκέντρωση ασβεστίου στα παραθυρεοειδκά κύτταρα, με αποτέλεσμα μείωση της έκκρισης παραθορμόνης.

Σημειώνεται, εδώ, ότι στον 1θή ΥΠΘ τα παραθυρεοειδικά κύτταρα – παρά την αυτονομία τους – ελαττώνουν την έκκριση παραθορμόνης μέχρι και 30% όταν αυξηθεί πολύ το ενδοκύτταρο ασβέστιο.

Στη χώρα μας κυκλοφορεί το ασβεστιομιμητικό Mimpara (Cinacalcet), σε δισκία των 30, 60 και 90 mg. Επιτυγχάνονται πολύ καλά αποτελέσματα (αποκατάσταση του ασβεστίου αίματος στο φυσιολογικό, μείωση της παραθορμόνης). Το φάρμακο αυτό χορηγείται επίσης και στον 2θή ΥΠΘ (κυρίως από νεφρική ανεπάρκεια) με άριστα αποτελέσματα, καθώς και στον ανεγχείρητο καρκίνο των παραθυρεοειδών με μάλλον πενιχρά αποτελέσματα (μικρή ελάττωση της υπερασβεστιαιμίας όχι όμως και της παραθορμόνης).

Σε περιπτώσεις 1θούς ΥΠΘ με οστεοπενία ή οστεοπόρωση, επειδή το φάρμακο αυτό δεν αυξάνει την οστική πυκνότητα, μπορεί να συγχορηγηθεί διφωσφονικό (αλεδρονάτη ή ρισενδρονάτη).

2) Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH)

Κατέχει το 2% περίπου των ασυμπτωματικών υπερασβεστιαιμιών. Οφείλεται σε ετερόζυγη αδρανοποιό μετάλλαξη του γονιδίου CaSR με συνέπεια σχετική αντίσταση των παραθυρεοειδικών κυττάρων στα επίπεδα ασβεστίου. Εργαστηριακά, στο αίμα το ασβέστιο είναι ελαφρά ή μετρίως αυξημένο (12,5 – 14,5 mg/dl),η παραθορμόνη αυξημένη (ελαφρά ή αναλογικά προς το ασβέστιο αίματος), αλλά , σε αντίθεση με τον 1θή ΥΠΘ, το ασβέστιο των ούρων είναι ελαττωμένο (κάτω των 100mg/24ωρο).

Έχει καλοήθη πορεία. Η παραθυρεοειδεκτομή δεν οφελεί, εκτός των σπανίων περιπτώσεων σοβαρής υπερασβεστιαιμίας (>14,5 mg/dl) και υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας. Πρόσφατες παρατηρήσεις συνηγορούν για το ότι αγωγή με ασβεστιομιμητικά μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Από πρακτική πλευρά, στην διαφορική διάγνωση του 1θούς ΥΠΘ θα πρέπει να λαμβάνεται υπ΄οψιν το ενδεχόμενο FHH (που εύκολα μπορεί να διαχωριστεί με μια απλή μέτρηση ασβεστίου ούρων) και ν΄αποφευχθεί μια άσκοπη παραθυρεοειδεκτομή.

3) Υπερασβεστιαιμία των καρκίνων

Ορισμένοι καρκίνοι αποτελούν την δεύτερη μετά τον 1θή ΥΠΘ αιτία υπερασβεστιαιμίας (30% περίπου στο σύνολο). Αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο και μπορεί να είναι μοιραία αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα.

Οι καρκίνοι μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία με 4 τρόπους :

α) Τοπική οστεόλυση: σε ασθενείς με εκτεταμένες οστικές μεταστάσεις, κυρίως από πολλαπλούν μυέλωμα και καρκίνο του μαστού. Οφείλεται σε αυξημένη οστική απορρόφηση που επιταχύνεται τοπικά με την παραγωγή από τα νεοπλασματικά κύτταρα παραγόντων, όπως είναι το σχετιζόμενο με την παραθορμόνη πεπτίδιο (ΡΗΤrP).

β) Χημική : σε ασθενείς με επιθηλιακά καρκινώματα όπως κεφαλής λαιμού, τραχήλου μήτρας, οισοφάγου, πνευμόνων καθώς και μαστού, ωοθηκών, νεφρών, ουροδόχου κύστεως ή νευροενδοκρινικούς όγκους του παγκρέατος. Οφείλεται, κυρίως, σε έκκριση στην κυκλοφορία από τα νεοπλασματικά κύτταρα PTHrP, που προκαλεί, στον μεν σκελετό γενικευμένη αύξηση της οστικής απορρόφησης (οστεόλυση), στους δε νεφρούς αύξηση της επαναπορροφήσεως ασβεστίου, καθώς και άλλων χυμικών παραγόντων, άγνωστων επί του παρόντος.

γ) Παραγωγή – σπάνια – δραστικής βιταμίνης D (I,25(OH)2βιταμίνη D) : πρόκειται για έκτοπη παραγωγή της δραστικής Ι-25(ΟΗ)2 βιταμίνης D από ορισμένα λεμφώματα και δυσγοναδοβλαστώματα.

δ) Παραγωγή φυσικής παραθορμόνης (ΡΤΗ): αποτελεί εξαιρετικά σπάνιο ενδεχόμενο, αφού, μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί διεθνώς περίπου 10 περιπτώσεις. Γι΄αυτό, η τυχόν διαπίστωση ηυξημένης παραθορμόνης σε καρκίνο με υπερασβεστιαιμία κάνει απολύτως αναγκαία την διαφοροδιάγνωση από συνύπαρξη 1θούς ΥΠΘ ή άλλων καταστάσεων με υπερασβεστιαιμία και αυξημένη παραθορμόνη (θεραπεία με λίθιο ή θειαζίδες, οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία).

Ακόμη, θα πρέπει να σημειωθεί, πως, το PTHrP, που αποτελεί συχνή αιτία υπερασβεστιαιμίας στους καρκίνους, δεν μετράται ως PTH. Γι΄αυτό ισχύει το ότι η υπερασβεστιαιμία των καρκίνων – εκτός σπανιωτάτων εξαιρέσεων – συνοδεύεται πάντα από χαμηλή παραθορμόνη (PTH).

Η θεραπεία της βαρείας (συνήθως) υπερασβεστιαιμίας των καρκίνων – όπως και κάθε άλλης ανάλογης, ανεξαρτήτως αιτιολογίας – απαιτεί άμεση ενυδάτωση των ασθενών με φυσιολογικούς χλωριονατριούχους ορούς (3-6 λίτρα την πρώτη ή και δεύτερη ημέρα) και χορήγηση εν συνέχεια διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη), κυρίως όταν υπάρχει κίνδυνος υπερφορτώσεως από υγρά.

Με την αγωγή αυτή η πτώση του ασβεστίου αίματος, είναι μεν ταχεία, αλλά μικρή (1-3 mg/dl). Γι΄αυτό χορηγείται συγχρόνως και διφωσφονικό ενδοφλέβια (1 ένεση – έγχυση την εβδομάδα zolandronate ή ibandronate ).

Επειδή η δράση των διφωσφονικών εμφανίζεται μετά 24-48 ώρες, όταν απαιτείται ταχύτερο αποτέλεσμα, χορηγείται παράλληλα και καλσιτονίνη παρεντερικά ανά 6-8 ώρες το 24ωρο. Η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (π.χ. prednisolone ) περιορίζεται, σήμερα, στην αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας από υπερπαραγωγή Ι-25(ΟΗ)2βιταμίνης D.

Επί αντενδείξεων στη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών μπορεί να χορηγηθεί χλωροκίνη και κετοκοναζόλη.

Σε περιπτώσεις που συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, αναγκαία είναι η αιμοδιάλυση με υγρά χωρίς ή ελάχιστο ασβέστιο και ενδεχομένως χορήγηση και διφωσφονικών.

Ευνόητο είναι ότι παράλληλα με την θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας – που το αποτέλεσμά της διαρκεί όσο περίπου και η σχετική αγωγή – θα πρέπει ν΄αντιμετωπισθεί ανάλογα και το νεόπλασμα που την προκαλεί.

Τελευταία, δοκιμάζονται νέα φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας των καρκίνων, όπως τα αντισώματα έναντι του RANKL ή του PTHrP, τα οποία αναστέλλουν την οστεολυτική διεργασία. Αναμένεται ν΄αποδειχθούν πόσο αποτελεσματικά είναι σε σχέση με τα διφωσφονικά.

4) Αλλα αίτια υπερασβεστιαιμίας

Σε αντίθεση με την υπερασβεστιαιμία των καρκίνων και – σπάνια – και εκείνη του 1θούς ΥΠΘ, οι υπερασβεστιαιμίες από άλλα αίτια είναι συνήθως ελαφρές και υποχωρούν με την αντιμετώπιση της βασικής αιτίας.

Θα αναφερθούμε στις κυριώτερες από αυτές :

α) Κοκκιωματώδεις νόσοι: (Σαρκοείδωση, Φυματίωση, Ιστοπλάσμωση, Κοκκιωμάτωση Wegener, νόσος Crohn κλπ). Στις νόσους αυτές η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε εξωνεφρική παραγωγή της δραστικής βιταμίνης D (I-25(OH)2βιταμίνη D) από τα μακροφάγα κύτταρα που υπάρχουν στους κοκκιωματώδεις σχηματισμούς. Η υπερασβεστιαιμία της σαρκοειδώσεως έχει μελετηθεί περισσότερο.

Γενικά, απαιτείται συχνή μέτρηση του ασβεστίου του αίματος για να διαπιστωθεί ενωρίς η εμφάνιση υπερασβεστιαιμικού επεισοδίου. Η θεραπεία στηρίζεται στην χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, όπως και στην υπερασβεστιαιμία των καρκίνων από υπερέκκριση Ι-25(ΟΗ)2βιταμίνης D. Ομως, τα γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να δίδονται εδώ με προσοχή για το φόβο έξαρσης της βασικής νόσου, όπως της φυματιώσης. Προληπτικά, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει ν΄αποφεύγουν την υπερβολική έκθεση στον ήλιο για να μειωθεί σημαντικά η ενδογενής σύνθεση της βιταμίνης D από την υπεριώδη ακτινοβολία. Μετά την υποχώρηση ενός υπερασβεστιαιμικού επεισοδίου, σκόπιμο είναι να μετράται τακτικά το ασβέστιο ούρων για την έγκαιρη διαπίστωση υποτροπής.

β) Δηλητηρίαση με βιταμίνη D: Υπερασβεστιαιμία μπορεί να συμβεί όταν ο ασθενής λαμβάνει συνεχώς υπερβολικές δόσεις κοινής βιταμίνης D (περισσότερο των 50.000 διεθνών μονάδων ημερησίως) και τα επίπεδα της 25(ΟΗ)βιταμίνης D στο αίμα έχουν αυξηθεί πάνω από το διπλάσιο των ανωτάτων φυσιολογικών ορίων. Συνήθως είναι αρκετό να διακόψουμε την λήψη βιταμίνης D για να υποχωρήσει η υπερασβεστιαιμία.

Όμως, σε βαρείες υπερασβεστιαιμίες, είναι αναγκαία η ενυδάτωση και η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για μικρό χρονικό διάστημα. Στις περιπτώσεις αυτές η υπερασβεστιαιμία υποχωρεί αργά, αφού ο βιολογικός χρόνος υποδιπλασιασμού της 25(ΟΗ)βιταμίνης D στο αίμα είναι περίπου 25 ημέρες.

Όταν η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε υπερβολική χορήγηση των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D (1a(OH)βιταμίνη D ή Ι-25(ΟΗ)2 βιταμίνη D), η διακοπή της αγωγής έχει ως αποτέλεσμα γρήγορη υποχώρηση της υπερασβεστιαιμίας, λόγω του ταχέως μεταβολισμού των παραγώγων αυτών της βιταμίνης D.

γ) Θυρεοτοξίκωση: Περίπου το 50% των ασθενών αυτών εμφανίζει ήπια υπερασβεστιαιμία (10,5 – 11,5 mg/dl), που οφείλεται σε αύξηση της οστεόλυσης και απελευθέρωση ασβεστίου στο αίμα. Στην κατάσταση αυτή, η παραθορμόνη και η Ι-25(ΟΗ)2 βιταμίνηD βρίσκονται σε χαμηλά επίπεδα στο αίμα. Η διαταραχή υποχωρεί πλήρως με την θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού και την επίτευξη φυσιολογικής θυρεοειδικής λειτουργίας.

δ) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια : υπερασβεστιαιμία παρατηρείται κυρίως σε βαρειά ανεπάρκεια (αδδισωνική κρίση) και οφείλεται σε ελάττωση του όγκου αίματος και αιμοσυμπύκνωση. Αντιμετωπίζεται με αποκατάσταση των υγρών του σώματος και χορήγηση κορτικοειδών.

ε) Φαιοχρωμοκύττωμα: υπερασβεστιαιμία έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς που εμφανίζουν το σύνδρομο ΜΕΝ 2Α (μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς, φαιο-χρωμοκύττωμα και – σπάνια – και 1θή ΥΠΘ). Η αιτία είναι άγνωστη, όμως έχει παρατηρηθεί αποκατάσταση του ασβεστίου αίματος στο φυσιολογικό μετά την αφαίρεση του φαιοχρωμοκυττώματος.

Σημειώνεται, ακόμα, πως, σε ορισμένους ασθενείς με φαιοχρωμοκύττωμα ή άλλους νευροενδοκρινικούς όγκους, έχει παρατηρηθεί και αύξηση της έκκρισης ΡTHrP.

στ) Σύνδρομο γάλακτος – αλκαλικών: οφείλεται σε κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων γάλακτος και απορροφούμενων αλκαλικών για την αντιμετώπιση του έλκους του στομάχου (παλαιότερα) ή στην χορήγηση (σήμερα) μεγάλων ποσοτήτων ευαπορρόφητων αλάτων ασβεστίου από το στόμα για την αντιμετώπιση της οστεοπορώσεως και ιδιαίτερα επί συνχορηγήσεως γλυκοκορτικοειδών και ανοσοκατασταλτικών (σε νόσους κολλαγόνου ή μεταμοσχεύσεις οργάνων). Χαρακτηρίζεται από αλκάλωση, υπερασβεστιαιμία και νεφρική ανεπάρκεια. Η υπερασβεστιαιμία συνήθως υποχωρεί με την ενυδάτωση και την διακοπή της χορηγήσεως ασβεστίου.

Συμπερασματικά: η αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας είναι βασικά αιτιολογική.

Σε σοβαρές – βαρειές υπερασβεστιαιμίες επείγει η ταχεία ελάττωση του ασβεστίου που επιτυγχάνεται – ανεξάρτητα από την αιτία – με ενυδάτωση (εγχύσεις φυσιολογικού ορού) και αναστολή της οστεοκλαστικής δραστηριότητας με ενδοφλέβια χορήγηση διφωσφονικών (ιδιαίτερα επί καρκίνων και μέχρις ότου, η παράλληλα εφαρμοζόμενη αντινεοπλασματική αγωγή δώσει αποτελέσματα).

Ως προς τον 1θή ΥΠΘ (που αποτελεί την μόνη σχεδόν αιτία υπερασβεστιαιμίας με υψηλή παραθορμόνη) η θεραπεία είναι βασικά χειρουργική. Στις περιπτώσεις, που η χειρουργική αντιμετώπιση δεν ενδείκνυται ή δεν είναι εφικτή για διαφόρους λόγους, υπάρχει η δυνατότητα συντηρητικής αντιμετωπίσεως με ασβεστιομιμητικά (αποκατάσταση του ασβεστίου αίματος στο φυσιολογικό και ελάττωση της παραθορμόνης), ενώ σε πειραματικό ακόμα στάδιο δοκιμάζονται ουσίες με ειδική δράση σε μοριακό επίπεδο – στόχους.

Σημειώνεται, τέλος, πως τα ασβεστιομιμητικά αποτελούν και την μόνη συντηρητική θεραπεία του ανεγχείρητου καρκίνου των παραθυρεοειδών, με όχι αρκετά ικανοποιητικά, όμως, αποτελέσματα.