Νέες ελπίδες για τη σκλήρυνση: Τι λέει στο iatropedia ο νευρολόγος Δ.Μητσικώστας

Στο συνέδριο που έγινε στη Φιλαδέλφεια της Αμερικής με τον τίτλο «Αmerican Academy Neurology Meeting 2014» παρουσιάστηκαν τα νέα δεδομένα καθώς και τα νέα υπερόπλα ενάντια στη νόσο όπως το επαναστατικό φάρμακο με δραστική ουσία τον φουμαρικό διμεθυλεστέρα

Τα νέα από αυτό το συνέδριο έφερε στην Ελλάδα και συγκεκριμένα από την Φιλαδέλφεια στο Πόρτο Χέλι όπου διεξήχθη το 2ο επιστημονικό forum, ο νευρολόγος ΜD, PhD Δήμος – Δημήτριος Μητσικώστας ο οποίος είναι Διευθυντής της Νευρολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών.

Όπως χαρακτηριστικά δήλωσε στο iatropedia.gr o κύριος Μητσικώστας «για πολλά χρόνια το αμερικανικό νευρολογικό συνέδριο είναι ορόσημο στην νευρολογική επιστήμη, πολύ ισχυρότερο, μεγαλύτερης εμβέλειας και πολύ πιο ουσιαστικό από κάθε άλλο συνέδριο σε παγκόσμιο επίπεδο, είναι ένας ετήσιος σταθμός.Και συνέχισε:

''Στην Ελλάδα δεν έχουμε πολλοί νευρολόγοι την ευκαιρία να συμμετέχουμε σε αυτό. Επομένως η ιδέα έχει να κάνει με τούτο, να μεταλαμπαδεύσουμε στους έλληνες γιατρούς και κυρίως στους ειδικευόμενους τη γνώση που ανακοινώνεται κάθε χρόνο εκεί, άμεσα, φιλτραρισμένη και επεξηγημένη».

– Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι η συχνότερη νευρολογική πάθηση στους νέους ενήλικες. Αυτό που εντυπωσιάζει είναι το στοιχείο πως η ασθένεια προτιμά τις γυναίκες και τους κατοίκους των αστικών κέντρων. Ξέρουμε γιατί αυτό συμβαίνει;

Δε ξέρω να σας απαντήσω για κανένα από τα δυο, έχω ωραίες θεωρίες όμως. Αυτό έχει αποδειχτεί καταρχήν ότι συμβαίνει στην Κρήτη σύμφωνα με μια πολύ πρόσφατη έρευνα που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Neurology (ένα από τα εγκυρότερα περιοδικά στο χώρο της νευρολογίας).

Η μελέτη λοιπόν έδειξε ότι οι νέες περιπτώσεις πολλαπλής σκλήρυνσης αυξάνονται ( τουλάχιστον στον πληθυσμό της Κρήτης ), πολύ περισσότερο στις γυναίκες και τους κατοίκους των αστικών περιοχών σε σχέση με τις μη αστικές περιοχές.

Τώρα το γιατί αυξάνουν τα περιστατικά στις αστικές περιοχές έχει να κάνει με τις διατροφικές συνήθειες. Αυτό είναι μια παλιά θεωρία, ότι δηλαδή η μεσογειακή διατροφή είναι προστατευτική και υγιεινή. Γι΄αυτό υπάρχουν και μελέτες που προσπαθούν να ρίξουν τη χοληστερίνη σε αρρώστους με πολλαπλή σκλήρυνση για να υπάρχει ένα ευοδωτικό της θεραπείας αποτέλεσμα. ή να αυξήσουν τη βιταμίνη D, τα ακόρεστα λιπαρά οξέα κλπ. Αυτή είναι η μια εξήγηση.

Όσον αφορά στο γιατί η πολλαπλή σκλήρυνση εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες πάλι με θεωρίες προσεγγίζουμε το θέμα. Μια θεωρία λέει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα της γυναίκας σε κατάσταση εγκυμοσύνης τροποποιείται. Κανονικά το έμβρυο είναι ένας ξένος οργανισμός, θα έπρεπε να αναγνωρίζεται ως τέτοιος και να αποβάλλεται.

Όμως αυτό δε συμβαίνει βεβαίως. Αντίθετα όλος ο οργανισμός της γυναίκας προσαρμόζεται ώστε το έμβρυο να μεγαλώνει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Άρα, αυτή η τροποποίηση που έχει το ανοσοποιητικό της σύστημα φαίνεται πως έχει να κάνει με μια μεγαλύτερη προδιαθεσιμότητα σε διαταραχές τους ανοσοποιητικού συστήματος.

Γιατί αυτό δε συμβαίνει μόνο με την περίπτωση της πολλαπλής σκλήρυνσης αλλά με όλες τις παθήσεις του ανοσοποιητικού όπως τον λύκο, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, με τα αυτοάνοσα δηλαδή.

– Είμαστε κοντά στην ίαση της πολλαπλής σκλήρυνσης;

Νομίζω ότι εξωγενής, ιατρογενής ίαση δεν υπάρχει σε καμία πάθηση, ανεξαιρέτως. Αυτό που η ιατρική προσπαθεί να κάνει και κάνει είναι να βοηθά τον οργανισμό είτε να μειώσει κάποιες παθολογικές καταστάσεις, είτε να τις θεραπεύσει ο ίδιος ο οργανισμός. Αν δηλαδή το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς είναι επηρεασμένο ούτε τη βρογχίτιδα δε μπορεί να θεραπεύσει.

Επομένως και κάποια βελτιωτικά που δίνουμε και γίνεται καλά μια βρογχίτιδα ή μια πνευμονία, στην ουσία βοηθάμε το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς να πολεμήσει το μικρόβιο. Αν ο ίδιος ο ασθενής δεν έχει τους μηχανισμούς για να πολεμήσει το μικρόβιο, τόνους αντιβιοτικών να του δώσουμε δεν πρόκειται να γίνει καλά.

Το 80% της προσπάθειας το κάνει ο οργανισμός και εμείς απλώς με τις διάφορες φαρμακευτικές ή άλλες θεραπείες, όπως χειρουργικές επεμβάσεις, βοηθάμε τον οργανισμό να ξεπεράσει ένα πρόβλημα. Είτε να το ταπεινώσει, είτε αν είναι οξύ το πρόβλημα αυτό στην ουσία να το θεραπεύσει ο ίδιος ο οργανισμός. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο η προσπάθεια που κάνει η Ιατρική είναι ακριβώς να επηρεάσει τη πολλαπλή σκλήρυνση στις βαριές επιπτώσεις που μερικές φορές έχει στους αρρώστους και να την κάνει πολύ πιο ήπια. Αλλά ακόμη απέχουμε πολύ από το να μιλάμε για ίαση.

Υπάρχει ένας πολύ μεγάλος αντίπαλος στο θέμα της πολλαπλής σκλήρυνσης που έχει να κάνει με την αυτόματη εξέλιξη και επιδείνωση που βλέπουμε στα μετέπειτα στάδια της νόσου για τα οποία δεν έχουμε καμία μα καμία θεραπεία.

Δεν την έχουμε αγγίξει καν. Επομένως, ενώ έχουμε πολλά φάρμακα και θεραπείες για την αρχή της ασθένειας, όταν μπούμε στη φάση της εξέλιξης χωρίς να υπάρχουν υποτροπές εκεί είναι πάρα πολύ δύσκολο.

Και αυτό μας κάνει να σκεφτόμαστε πως αυτή η φάση της ασθένειας είναι κάτι διαφορετικό, οι φλεγμονές και όλες αυτές οι ανοσοδιαταραχές να πυροδοτούν έναν τέτοιο παράγοντα θανάτου των κυττάρων όπως σε άλλα νευροεκφυλιστικά νοσήματα όπως είναι το parkinson ή η άνοια. Οπού και εκεί πάλι επεμβαίνουμε πάρα πολύ αχνά.

– Να μιλήσουμε για τις εξελίξεις στις διαθέσιμες θεραπείες και τη σκλήρυνση και πως έχει εξελιχθεί ο θεραπευτικός αλγόριθμος;

Υπάρχει μια έκρηξη στις καινούργιες θεραπείες. Αυτή τη στιγμή το τραπέζι του νευρολόγου γύρω από τη σκλήρυνση είναι εξαιρετικά πλούσιο. Αυτό κάνει και τον γιατρό και τον άρρωστο χαρούμενους. Ωστόσο απαιτεί μια καλύτερη γνώση για τον τρόπο με το οποίο δουλεύουν τα φάρμακα αφενός, αφετέρου για την αποτελεσματικότητα και βεβαίως και την ασφάλεια των φαρμάκων.

Επομένως 3 είναι τα βασικότερα κριτήρια βάση των οποίων ένας γιατρός θα ταξινομήσει τα φάρμακα που έχει πάνω στο τραπέζι του και θα τα προσαρμόσει στον συγκεκριμένο ασθενή που έχει.

– Πόσο σημαντικό είναι ο ασθενής να αντιλαμβάνεται και να συμφωνεί με τη θεραπεία του και γιατί;

Επειδή ακριβώς τα φάρμακα που διαθέτουμε είναι αρκετά, είναι πάνω από 10, πρακτικά τα τελευταία δύο χρόνια δεν έχω ούτε έναν ασθενή για τον οποίο να έχω λιγότερες από δυο τουλάχιστον ιατροφαρμακευτικές επιλογές, με πολύ μεγάλη εξατομικευμένη προσπάθεια. Επομένως, στην τελευταία διετία, πάντα στο θέμα της απόφασης συνυπολογίζεται η άποψη του ασθενούς.

Προσωπικά από εμένα πάντα και εκτιμώ και από τους περισσότερους νευρολόγους. Άρα πάντα καλείται ο ασθενής, από τη στιγμή που έχουμε δύο η τρεις επιλογές, ανάλογα με το συγκεκριμένο προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου και ανάλογα με τη αποτελεσματικότητά του, να επιλέξει και εκείνος.

Τον καθοδηγούμε, του παρουσιάζουμε ποιες είναι οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, ποια είναι η συγκεκριμένη αποτελεσματικότητα για το πολύ συγκεκριμένο πρόβλημα που έχει, γιατί δεν είναι σε όλους τους ασθενείς το ίδιο και ο γιατρός μαζί με τον ασθενή συνεπιλέγουν.

– Πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας μόλις γίνει η διάγνωση της νόσου; Πόσα χρόνια καλής υγείας μπορεί να κερδίσει ο ασθενής με την έγκαιρη διάγνωση;

Έγινε μια πολύ μεγάλη προσπάθεια τα τελευταία 20 χρόνια έτσι ώστε να θεσμοθετηθούν κριτήρια διάγνωσης τα οποία να προσβλέπουν σε άμεση θεραπεία στην πιο πρώιμη μορφή της ασθένειας. Αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό, να έχεις δηλαδή, σταθμισμένους παράγοντες με βάση τους οποίους να βγάζεις τη διάγνωση και μετά να δίνεις τη θεραπεία.

Από το 2004 που δημοσιεύτηκαν τα πιο πρόσφατα Μc Donald κριτήρια μέχρι τώρα, έχουμε ήδη τρεις αναθεωρήσεις και ολοένα και νωρίτερα πια μπορεί ένας νευρολόγος να βγάζει τη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης με βάση τα κριτήρια και να δίνει θεραπεία.

Ακόμη και για τις περιπτώσεις που αυτό δεν είναι εφικτό, με ένα μεμονωμένο κλινικό περιστατικό που είναι ύποπτο να ενταχθεί στα κριτήρια για διάγνωση πολλαπλής σκλήρυνσης, ακόμη κι εκεί, υπάρχουν κλινικές μελέτες και φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν.

Ακόμη λοιπόν και σε πολύ πρώιμο στάδιο, ο γιατρός μπορεί να χορηγήσει μια τροποποιητική της εξέλιξης της νόσου θεραπεία και έτσι να έχει το καλύτερο μελλοντικό θεραπευτικό αποτέλεσμα στον ασθενή του, που σημαίνει να μικρύνει τη περίοδο της πιθανής αναπηρίας, να μικρύνει τη περίοδο της προοδευτικά εξελισσόμενης, να μακρύνει την περίοδο της ευζωίας, να μακρύνει την περίοδο της καλύτερης ποιότητας ζωής, να μακρύνει τη περίοδο της πραγματικής ζωής που όλοι μας θέλουμε.

– Στο συνέδριο παρουσιάσατε δεδομένα για το φάρμακο που χορηγείται από το στόμα και εγκρίθηκε πρόσφατα και στην Ευρωπαϊκή Ένωση ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την υποτροπιάζουσα σκλήρυνση. Μιλάμε για το φουμαρικό διμεθυλεστέρα που έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στη Γερμανία για πολλά χρόνια. Από αυτό τι μαθαίνουμε;

Ας κρατήσουμε την πραγματική κρυστάλλινη μορφή του φουμαρικού διμεθυλεστέρα που χρησιμοποιήθηκε σε πολλές μελέτες στη πολλαπλή σκλήρυνση. Με βάση λοιπόν αυτές τις μελέτες προκύπτει καταρχήν μια πολύ καλή ασφάλεια σε αυτό το φάρμακο που είναι το βασικό.

Το δεύτερο σημαντικό είναι ότι πρόκειται για φάρμακο που χορηγείται από το στόμα, αυτό σε αντιπαράθεση με τα παλαιότερα φάρμακα που χορηγούνταν είτε υποδόρια, είτε ενδομυϊκά, είναι μια επανάσταση καθώς όλοι μας θέλουμε να παίρνουμε φάρμακα με τον φυσιολογικό τρόπο που παίρνουμε την τροφή μας. Επομένως αυτό καθιστά τον ασθενή εντελώς ανεξάρτητο σε σχέση με μια ενέσιμη θεραπεία.

Πολύ βασικό είναι ότι σε εκτεταμένες και ενδελεχείς μελέτες στις οποίες μετρήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του φαρμάκου, δεν αποδείχτηκε κάποια παρενέργεια τέτοια που να θέτει σε κίνδυνο τη ζωή τους ασθενούς ή άλλες παρενέργειες που να δημιουργούν σοβαρά προβλήματα υγείας.

Γιατί όπως ξέρετε οι παρενέργειες είναι και αυτές σαν τις ασθένειες, υπάρχουν εκείνες που σκοτώνουν και εκείνες που ταπεινώνουν την ποιότητα ζωής. Επομένως όλα μας ενδιαφέρουν, όχι μόνο το ενδεχόμενο του θανάτου αλλά και το δυσάρεστο με την έννοια της μείωσης της ποιότητας ζωής. Και στα δυο ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας δεν είχε καμία τέτοια κόκκινη σημαία.

Από την άλλη πλευρά, το φάρμακο έδειξε μια γενναία αποτελεσματικότητα που τη μετράμε και σε σύγκριση με άλλο παλαιότερο φάρμακο αλλά και με διάφορους στατιστικούς τρόπους κάνουμε συγκρίσεις μέσα από μελέτες. Ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας λοιπόν έχει δείξει μια μεγάλη γενναιότητα που το τοποθετεί πολύ ψηλά στη δύναμη των νέων φαρμάκων σε σύγκριση με τα παλιά.

– Ποιοι ασθενείς μπορούν να είναι κατάλληλοι για αυτή την νέα θεραπεία και τι μπορούν να αναμένουν από τη θεραπεία ως προς την αποτελεσματικότητά της;

Καταρχήν ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας είναι φάρμακο με ένδειξη για όλους τους ασθενείς με υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση. Το βασικό κριτήριο για να είναι υποψήφιος κανείς για αυτή τη θεραπεία είναι να έχει πολλαπλή σκλήρυνση η οποία εκδηλώνεται με υποτροπές σύμφωνα με τα διαγνωστικά Mc Donald κριτήρια. Δεν υπάρχουν ειδικοί και συγκεκριμένοι συντελεστές για ειδικές μορφές πολλαπλής σκλήρυνσης. Δεν πρέπει να το παίρνει το φάρμακο αυτό κάποιος ασθενής που έχει προοδευτικά εξελισσόμενη σκλήρυνση. Αυτό θα μπορούσα να σας πω και ότι ο γιατρός θα πρέπει να κρίνει σε ποια περίπτωση θα πρέπει να το δώσει ή όχι.

– Το φάρμακο αυτό κυκλοφορεί ήδη από το 2013 σε Αμερική, Καναδά και Αυστραλία. Τους τελευταίους 4 μήνες κυκλοφορεί και στην Ευρώπη κυρίως στη Γερμανία. Από αυτό τι μαθαίνουμε για το μεταφέρουμε σαν εμπειρία και στη χώρα μας;

Καταρχήν ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας είχε μια εντυπωσιακή διείσδυση στην αμερικανική αγορά. Μέσα σε ένα χρόνο ξεπέρασε τους 40.000 ασθενείς (τελευταία ενημέρωση μιλά για 60.000 ασθενείς) κυρίως γιατί είχε ένα πολύ καλό προφίλ ασφάλειας και ταυτόχρονα αποτελεσματικότητας το οποίο βασίστηκε σε δυο τουλάχιστον κλινικές μελέτες φάσης 3.

Οι γιατροί λοιπόν ήταν πολύ πιο ελεύθεροι να συνταγογραφήσουν το φάρμακο, οι ασθενείς πολύ πιο ευδιάθετοι να το πάρουν. Γι΄αυτο το φάρμακο είχε αυτή τη διεισδυτικότητα και φαντάζομαι την ίδια θα έχει και στην Ευρώπη.

Σε ότι έχει να κάνει με το τι μαθαίνουμε από αυτό, όσο περισσότερο βλέπουμε την εξέλιξη ενός φαρμάκου, τόσο περισσότερες πληροφορίες αποκτούμε για αυτό. Όσο αυξάνεται ο αριθμός των ασθενών που κάνουν μια θεραπεία τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα να εμφανιστούν σπάνιες και ανεπιθύμητες παρενέργειες και μέχρι στιγμής δεν έχουμε δει κάτι τέτοιο.

– Με την πλούσια εμπειρία σας ποιο θετικό μήνυμα θέλετε να δώσε στους ασθενείς που πάσχουν από πολλαπλή στήριξη;

Αυτό που έχω να πω στους ασθενείς είναι ότι πρέπει να ξεχάσουν τι έχουν ακούσει για την νόσο και είναι πια τόσες πολλές οι θεραπείες και ακόμα πολύ περισσότερες αυτές που έρχονται. Είναι τεράστια η έρευνα που αυτή τη στιγμή διεξάγεται στον τομέα της πολλαπλής σκλήρυνσης. Άρα, οι πιθανότητες να έχουμε καλύτερη ποιότητα ζωής και δεύτερον πολύ μικρότερη πιθανότητα μελλοντικής αναπηρίας, είναι πολύ μεγάλες σε έναν καινούργιο ασθενή.

Επομένως το μήνυμα που μεταφέρω ήδη στους ασθενείς μου είναι «αυτό που κατά πάσα πιθανότητα ονειρευόσασταν για το μέλλον σας δε θα αλλάξει». Νομίζω αυτή η φράση τα συνοψίζει όλα.