Του Θεόδωρου Ξενάκη Καθηγητή Ορθοπαιδικής, Ορθοπαιδικού Χειρουργού
Όταν οι βλάβες μιας αρθροπάθειας είναι περισσότερο προχωρημένες,τότε οι μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας δεν μπορούν να βοηθήσουν. Μπορεί η φλεγμονή στην άρθρωση να μην υποχωρεί ή να υπάρχει πρόσκαιρη ανταπόκριση με σχετική ύφεση του πόνου όμως η άρθρωση να παραμένει πάσχουσα και σταδιακά να επιδεινώνεται και να φθείρεται περισσότερο ενώ παράλληλα παραμορφώνεται.
Η σύγχρονη τάση της ιατρικής είναι στην φάση αυτή να παρέμβει με χειρουργικές μεθόδους που θα μπορέσουν να ανακόψουν αυτή την επιβαρυντική πορεία και θα διορθώσουν σε μεγάλο βαθμό όλους εκείνους τους παράγοντες που οδηγούν στην επιδείνωση και τελικά την καταστροφή μιας άρθρωσης.
Έτσι δίνεται η δυνατότητα για πολλά χρόνια να αναχαιτιστεί η αρθρίτιδα εκφυλιστικής αιτιολογίας και ενδεχομένως ποτέ η άρθρωση να μην φτάσει στην ανάγκη αντικατάστασης με τεχνητή άρθρωση δηλαδή στην αρθροπλαστική.
Η επιλογή των ασθενών που επιδέχονται διορθωτικές επεμβάσεις είναι ένα πολύ ειδικό και κρίσιμο ζήτημα και είναι αμιγώς αποστολή του ειδικού ιατρού να ερευνήσει αυτή την δυνατότητα και να την προτείνει στον ασθενή.
Σε γενικές γραμμές όμως ένδειξη για τέτοιου είδους επεμβάσεις έχουν σχετικά νεότεροι ασθενείς με αρχόμενη και περιορισμένου βαθμού φθορά στον χόνδρο και με σαφή εικόνα παραμορφώσεων του σκελετού που μηχανικά επιβαρύνουν την πάσχουσα άρθρωση. Οι επεμβάσεις αυτές έχουν περιορισμένη ή καθόλου χρήση σε αρθρίτιδες αυτοανόσου αιτιολογίας.
Η πρώτη μορφή είναι ο αρθροσκοπικός καθαρισμός της πάσχουσας άρθρωσης. Η επέμβαση γίνεται αρθροσκοπικά και στοχεύει στην απομάκρυνση χόνδρινων ή άλλων ρακών που παρεμβάλλονται στην ομαλή κίνηση της άρθρωσης ενώ παράλληλα μπορεί μέσω ειδικών εργαλείων να ομαλοποιηθούν οι επιφάνειε του αρθρικού χόνδρου.
Η επέμβαση μπορεί να συνοδευτεί με ειδικότερες επεμβάσεις στον χόνδρο όπως η εμφύτευση καλλιεργημένων χονδροκυτάρων, η πλαστική του αρθρικού χόνδρου και η έγχυση αυτόλογων αναπτυξιακών παραγόντων ( AGF ) που είδαμε και αναλύσαμε την χρήση τους στο προηγούμενο άρθρο περί συντηρητικής θεραπείας.
Η χονδροκαλλιέργεια αποτελεί ειδική και υψηλού κόστους πρακτική ενώ έχει εξαιρετικά περιορισμένες και ειδικές ενδείξεις σε εκφυλιστικές βλάβες του αρθρικού χόνδρου. Έχει το μειονέκτημα ότι απαιτεί να προηγηθεί επέμβαση λήψης χόνδρου για καλλιέργεια και δεύτερη επέμβαση για την τοποθέτησή τους. Το μειονέκτημα αυτό γίνεται προσπάθεια να αντιμετωπιστεί με την απομόνωση χονδροκυττάρων μέσω απλής αναρρόφησης αρθρικού υγρού, με σχετικά πτωχά αποτελέσματα ή με την μεταπλασία λίπους σε χονδροκύτταρα κάτι που είναι σε πειραματική ακόμα φάση.
Πάντως διεθνώς η μέθοδος θεωρείται ότι έχει αρνητικό συντελεστή κόστους-αποτελέσματος ( non cost effective ) για την αντιμετώπιση εκφυλιστικών βλαβών.
Αντίθετα η άλλη μέθοδος Χονδροπλαστικής με μικροκαταγματική τεχνική ( mosaic plasty ) είναι απλούστερη και μηδενικού κόστους ενώ όταν ακολουθούνται οι αυστηρές της ενδείξεις ιδιαίτερα αποτελεσματική.
Η λογική της μεθόδου είναι ότι με ειδικά εργαλεία γίνονται μικροκατάγματα στην πάσχουσα περιοχή, μέσω αυτών βλαστάνουν πολυδύναμα κύτταρα που με την βοήθεια χονδροκυττάρων της περιφέρειας της βλάβης οδηγούν σταδιακά σε επούλωση της πάσχουσας περιοχής με ινοχόνδρο που σαφώς βελτιώνει την αρθρική επιφάνεια. Η μέθοδος συνδυάζεται πολύ καλά με ταυτόχρονη χρήση AGF.
Η τελευταία μεγάλη ομάδα διορθωτικών επεμβάσεων είναι οι Οστεοτομίες. Πρόκειται για επεμβάσεις που μετά από μία τομή του σκελετού κοντά στην άρθρωση που πάσχει αλλάζουμε το προσανατολισμό των αρθρικών επιφανειών βελτιώνοντας θεαματικά όλες τις μηχανικές συνθήκες λειτουργίας της άρθρωσης, προκαλούμε δηλαδή αυτό που ονομάζουμε βελτίωση του εμβιομηχανικού περιβάλλοντος.
Δυσπλαστικό ισχίο με συνοδό οστική νέκρωση και ανωμαλία της αρθρικής επιφάνειας. Η εμβιομηχανική λογική της οστεοτομίας και το αποτέλεσμα μετά την οστεοτομία που δείχνει την βελτίωση των αρθρικών σχέσεων.
Οι επεμβάσεις αυτές έχουν ξεκινήσει πολύ παλαιά στις αρχές του 19ου αιώνα για την διόρθωση σκελετικών παραμορφώσεων. Πολύ αργότερα έγινε αντιληπτό ότι μπορούν να ωφελήσουν στις αρθροπάθειες και έλαβαν μεγάλη άνθιση στις δεκαετίες του 1950,60 και εν μέρει 1970. Οι πτωχές μας όμως τότε γνώσεις στο πώς ακριβώς λειτουργούν οι οστεοτομίες, τι συμβαίνει στο εμβιομηχανικό περιβάλλον μιας άρθρωσης και ποιες πρέπει να είναι οι τεχνικές υλοποίησης μιας οστεοτομίας ώστε να διασφαλίζεται η ακρίβεια του αποτελέσματος, οδήγησαν σταδιακά στην απαξίωση των μεθόδων αυτών.
Ισχυρές στη συνέχεια και σε βάθος μελέτες κατά κύριο λόγο στον Ευρωπαϊκό χώρο ( Coventry, Maquet, Bombelli, Myrnet, Mittelmeier αλλά και πολλών άλλων στην συνέχεια ερευνητών ) πλούτισαν τις γνώσεις μας και βελτίωσαν θεαματικά τα αποτελέσματα.
Μεγάλη παραμόρφωση του γόνατος. Διόρθωσή της με ειδική τεχνική οστεοτομίας που έτσι ανακόπτει την επιβάρυνση της άρθρωσης.
Εμείς στην Ορθοπαιδική κλινική του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων σε συνεργασία με τα Εργαστήρια Ιατρικής Φυσικής των Πανεπιστημίων Ιωαννίνων και Πατρών αναπτύξαμε από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 ειδικές μεθόδους ακριβέστατου υπολογισμού και υλοποίησης των οστεοτομιών και εκδώσαμε και ένα σχετικό βιβλίο ενώ στην συνέχεια με την συνεργασία των εταιρειών προηγμένου λογισμικού και βιομηχανικού σχεδιασμού TST TWT και NIKI, μπορέσαμε να διαμορφώσουμε πρωτόκολλα εξομοίωσης και υπολογισμού των επεμβάσεων αυτών με την βοήθεια ηλεκτρονικών υπολογιστών βαδίζοντας στις οδούς της σύγχρονης τεχνολογίας και αυτού που πλέον διεθνώς ονομάζουμε CAOS ( Computer Aided Orthopaedic Surgery)
Στα πλαίσια αυτής της τεχνολογικά εξελισσόμενης λογικής είναι και η ανάπτυξη ειδικών εργαλειομηχανών ( χειρουργικό Robot ) που μπορούν να εκτελούν χειρουργικούς χειρισμούς με μεγάλη ακρίβεια και φαίνεται ότι πλέον σημαντικά θα συνεισφέρουν στην βελτίωση του χειρουργικού αποτελέσματος.
Το σύνολο αυτών των προσπαθειών είχε σαν αποτέλεσμα την τελευταία πενταετία να υπάρχει ένα έντονο ενδιαφέρον για την επάνοδο της χρήσης των οστεοτομιών με την νέα τους μορφή κυρίως στην χειρουργική αντιμετώπιση και βελτίωση των αρθρώσεων των ισχίων και των γονάτων. Οι οστεοτομίες πλέον συχνά συνδυάζονται με αρθροσκόπηση και επεμβάσεις επί του αρθρικού χόνδρου, όπως πιο πάνω αναλύσαμε, διασφαλίζοντας με τον τρόπο αυτό πολλαπλά οφέλη.
Οι νέες χειρουργικές τεχνικές με μεγάλη ακρίβεια διορθώσεων, η χρήση συστημάτων χειρουργικής πλοήγησης καθώς και τα σύγχρονα υλικά οστεοσύνθεσης έχουν πολλαπλασιάσει τα καλά αποτελέσματα αυτών των επεμβάσεων.
Το μεγάλο πλεονέκτημα των επεμβάσεων διόρθωσης μίας άρθρωσης που πάσχει είναι ότι τις περισσότερες φορές μπορούμε να εξασφαλίσουμε ένα λειτουργικό αποτέλεσμα που να ανταποκρίνεται σε υψηλές απαιτήσεις. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για σχετικά νέους και δραστήριους ασθενείς. Λόγω του αμιγούς βιολογικού χαρακτήρα των επεμβάσεων αυτών απαιτείται σταδιακή αποκατάσταση και η βελτίωση της άρθρωσης εξελίσσεται στην πάροδο του χρόνου ενώ όταν η επέμβαση γίνει έγκαιρα και διορθώσει επιτυχώς κακές παραμέτρους λειτουργίας μιας άρθρωσης ( πχ Δυσπλαστικά Ισχία, έντονη ραιβότητα γόνατος ) μπορεί να οδηγήσουν σε τέτοια βελτίωση της άρθρωσης που ο ασθενής να μην έχει πρόβλημα για όλη του την εν συνεχεία ζωή.
Οστεοτομίες διόρθωσης στο γόνατο με διαφορετικές τεχνικές
Δυσπλαστικό ισχίο με αρθρίτιδα και δημιουργία κύστεων στην λεκάνη. 4 χρόνια μετά την οστεοτομία βελτίωση του αρθρικού διαστήματος και σαφής περιορισμός του μεγέθους των κύστεων που αντικαθίστανται προοδευτικά από φυσιολογικό οστούν
Οι σύγχρονες, λεπτομερείς και ελάχιστα τραυματικές τεχνικές, έχουν μειώσει δραματικά τις επιπλοκές και αν χρειαστεί κάποτε η άρθρωση που πάσχει να αντιμετωπιστεί με αρθροπλαστική, η προηγηθείσα οστεοτομία δεν αποτελεί κανένα απολύτως πρόβλημα.
Οι επεμβάσεις λοιπόν διόρθωσης μιας άρθρωσης που πάσχει αποτελούν την αιχμή του σύγχρονου γίγνεσθαι και πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος της θεραπευτικής αγωγής. Είναι ένα πολύτιμο όπλο στην φαρέτρα της σύγχρονης Ορθοπαιδικής που στοχεύει στην αξιοποίηση των βιολογικών δυνατοτήτων του σκελετού μας.
Θεόδωρος Ξενάκης
Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ορθοπαιδικός Χειρουργός
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ: