Σε μια εποχή όπου οι επιστημονικές και τεχνολογικές εξελίξεις βελτιώνουν συνεχώς τα δεδομένα στον τομέα της υγείας, ο Παθολόγος Ογκολόγος, Ιωάννης Σύριος, χαρακτηρίζει μια πραγματική «επανάσταση» τη χρήση των βιοδεικτών στον τομέα της διάγνωσης και θεραπείας των γυναικολογικών καρκίνων, ενώ τις καταιγιστικές εξελίξεις στον τομέα της τεχνητής νοημοσύνης (AI), ο ίδιος δηλώνει πως τις αντιμετωπίζει «με δέος».
Όπως επισημαίνει ο γιατρός, μέσα από τη χρήση βιοδεικτών και στοχευμένων θεραπειών, η προσέγγιση των γυναικολογικών καρκίνων έχει γίνει πιο εξατομικευμένη και αποτελεσματική, προσφέροντας καλύτερες προοπτικές και ποιότητα ζωής στις ασθενείς. Αναλύοντας τον ρόλο των βιοδεικτών, σχολιάζει παράλληλα τις προκλήσεις που αντιμετωπίζει το σύστημα υγείας όσον αφορά την προσβασιμότητα στις νέες θεραπείες.
Επίσης, αναφέρεται στις νέες δυνατότητες και προοπτικές που ανοίγονται στον ίδιο τομέα μέσω της χρήσης της τεχνητής νοημοσύνης.
ΕΡ: Τα τελευταία 5 με 6 χρόνια βρίσκεται σε εξέλιξη μια πραγματική επανάσταση στη διάγνωση των γυναικολογικών καρκίνων. Ποιος είναι ο ρόλος των βιοδεικτών τόσο στη διάγνωση, όσο και τη διαχείριση και την κλινική πράξη των γυναικολογικών καρκίνων;
Ι.Σ: Όντως την τελευταία χρόνια βιώνουμε μια επανάσταση στην εξέλιξη της ογκολογίας και η ενσωμάτωση των βιοδεικτών στην καθημερινή πράξη επιτρέπει την κατά το δυνατό εξατομικευμένη προσέγγιση της κάθε ασθενούς τόσο σε διαγνωστικό όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο.
Όμως τι ακριβώς είναι οι βιοδείκτες; Ως βιοδείκτες λοιπόν εννοούμε συγκεκριμένες πρωτεΐνες τις οποίες τις ανιχνεύουμε στην ασθενή, είτε στο αίμα είτε στον ίδιο τον όγκο.
Η ύπαρξη ή η απουσία συγκεκριμένων πρωτεϊνών μπορεί να έχει προγνωστικό ρόλο. Συνεπώς αν αυτή δημιουργεί δυσμενείς συνθήκες η θεραπεία προσαρμόζεται κατάλληλα και εντατικοποιείται ή αντιστρόφως.
Αντίστοιχα η ύπαρξη συγκεκριμένων πρωτεϊνών μπορεί να λειτουργεί και προβλεπτικά, δηλαδή να δημιουργεί τις κατάλληλες προϋποθέσεις ανταπόκρισης σε φάρμακα που στοχεύουν ακριβώς αυτή την πρωτεΐνη.
ΕΡ: Ποιος είναι ο μηχανισμός προσαρμογής των θεραπειών στις ανάγκες της κάθε γυναίκας με γυναικολογικό καρκίνο, με απλά λόγια;
Ι.Σ: Για παράδειγμα, στον πρώιμο καρκίνο του ενδομητρίου μετά το χειρουργείο μέχρι πρότινος βασιζόμασταν μόνο στο στάδιο της νόσου και στον ιστολογικό τύπο προκειμένου να επιλέξουμε αν θα έπρεπε να χορηγήσουμε μετεγχειρητικά προφυλακτική ακτινοθεραπεία ή και χημειοθεραπεία. Τώρα, έχουμε ενσωματώσει και ειδικές πρωτεΐνες τις οποίες τις ανιχνεύουμε στον όγκο, οι οποίες ονομάζονται POLe, MMR, p53 και ανάλογα με την έκφρασή τους προσαρμόζουμε την κατάλληλη θεραπεία.
Για παράδειγμα σε ασθενείς με μετάλλαξη POLe δεν χρειάζεται οποιαδήποτε επικουρική θεραπεία λόγω της πολύ καλής πρόγνωσης. Αντιθέτως, όταν ανιχνεύουμε p53 μετάλλαξη τότε ακολουθούμε επιθετικότερη προσέγγιση χορηγώντας χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.
Αυτή η γνώση γίνεται ακόμη χρησιμότερη στις νέες γυναίκες, που σε συγκεκριμένες ευνοϊκές συνθήκες μπορούμε να διαφυλάξουμε και τη γονιμότητά τους, διενεργώντας πιο συντηρητικές επεμβάσεις.
ΕΡ: Οι στοχευμένες θεραπείες έχουν αλλάξει κυριολεκτικά το τοπίο. Ποιες είναι σήμερα διαθέσιμες αναφορικά με τον καρκίνο των ωοθηκών, του ενδομητρίου και του τραχήλου της μήτρας;
Ι.Σ: Εδώ και αρκετές δεκαετίες χρησιμοποιούσαμε απλούς βιοδείκτες, τους υποδοχείς οιστρογόνων, στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Στην περίπτωση λοιπόν ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του ενδομητρίου που η νόσος δεν ήταν πολύ επιθετική και ανιχνεύαμε τέτοιους υποδοχείς , αντί χημειοθεραπείας χρησιμοποιούσαμε ορμονική θεραπεία σε μορφή χαπιών με πολύ καλά αποτελέσματα.
Έχοντας τη γνώση και την εμπειρία σε αυτούς τους απλούς βιοδείκτες, όντως τα τελευταία χρόνια έχουμε εισαγάγει νέους βιοδείκτες, συνεπώς και νέες στοχεύουσες θεραπείες στην καθημερινή μας πράξη. Το πλεονέκτημα αυτών των θεραπειών είναι ότι προσφέρουν εξατομικευμένη προσέγγιση που δημιουργεί προϋποθέσεις καλύτερων αποτελεσμάτων, με συνήθως ευνοϊκότερο προφίλ παρενεργειών συγκριτικά με την κλασσική χημειοθεραπεία, βελτιώνοντας παράλληλα και την ποιότητα ζωής.
Ξεκινώντας με τον καρκίνο ωοθηκών σε ένα ποσοστό που ξεπερνά το 20% μπορεί να ανιχνευθεί μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 στο αίμα ή και στον όγκο ή σε ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό που μπορεί να ξεπερνά το 50% να ανιχνευθεί συνδυασμός γονιδιακών φαινομένων που προκαλούν γονιδιωματική αστάθεια. Αυτά τα φαινόμενα στοχεύονται θεραπευτικά με ειδικά χάπια που ονομάζονται PARP αναστολείς. Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι σε ασθενείς που εχουν BRCA μετάλλαξη η χορήγηση PARP αναστολέων μπορεί να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής σχεδόν κατά 50%.
Η επόμενη μεγάλη εξέλιξη ήταν η ενσωμάτωση της ανοσοθεραπείας. Με την ανοσοθεραπεία προσπαθούμε να κάνουμε αποτελεσματικότερη την ίδια την άμυνα της ασθενούς έναντι του καρκίνου. Ανοσοθεραπεία χορηγείται σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με το σκεπτικό ότι αποτελεί νόσο που προκαλείται από τον ιο HPV, γεγονός που συνδέει την κατάσταση του ανοσοποιητικού με την καρκινογένεση. Ανοσοθεραπεία λοιπόν μπορεί να χορηγηθεί μαζί με χημειοακτινοθεραπεία στην τοπικά προχωρημένη νόσο, προσφέροντας μεγαλύτερη προστασία ως προς το ενδεχόμενο υποτροπής της νόσου, αλλά και στο μεταστατικό στάδιο παράλληλα με χημειοθεραπεία αυξάνοντας την ίδια την επιβίωση.
Ειδικότερα όμως στον καρκίνο του ενδομητρίου, η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας μεγιστοποιείται με την ύπαρξη ενός βιοδείκτη και λέγεται μικροδορυφορική αστάθεια. Ο συγκεκριμένος βιοδείκτης μελετάται με απλό τρόπο πάνω στον ίδιο τον όγκο και το αποτέλεσμα dMMR σημαίνει ότι η ασθενής είναι κατάλληλη υποψήφια να λάβει ανοσοθεραπεία. Παράλληλα όμως ένα τέτοιο αποτέλεσμα οδηγεί τον θεράποντα να ψάξει για πιθανό κληρονομικό υπόβαθρο της νόσου, πράγμα ωφέλιμο και για την οικογένεια. Η ενσωμάτωση της ανοσοθεραπείας στον καρκίνο του ενδομητρίου, φαίνεται πως μειώνει τον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου 70% κατά προσέγγιση.
Μια ακόμη πιο σύγχρονη στρατηγική είναι η θεραπεία με φάρμακα συνδεδεμένα με αντισώματα. Αυτά είναι μόρια τα οποία αναγνωρίζουν πρωτεΐνες στην επιφάνεια του όγκου και στο εσωτερικό τους ενσωματώνουν ειδική αντικαρκινική ουσία. Λειτουργώντας ως σύγχρονοι Δούρειοι ίπποι, προσδένονται στις πρωτεΐνες επιφανείας του καρκίνου, μπαίνουν στο εσωτερικό του και εκεί απελευθερώνουν την δραστική ουσία. Με άλλα λόγια είναι απόλυτα εκλεκτικές θεραπείες.
Τέτοιες πρωτεινες/υποδοχείς είναι για παράδειγμα η HER2, η TROP2, το φυλλικό οξύ, ο ιστικός παράγων κλπ. Για παράδειγμα, ένα τέτοιο φάρμακο προσδεδεμένο σε αντίσωμα που στοχεύει την HER2 λέγεται trastuzumab deruxtecan και μπορεί να χορηγηθεί σε όλες τις γυναικολογικές κακοήθειες που εκφράζουν HER2. Ειδικά στην περίπτωση του καρκίνου ωοθηκών, στις ΗΠΑ χορηγείται ένα αντίστοιχο φάρμακο που στοχεύει τον υποδοχέα φυλλικού οξεός, ο οποίος πολύ συχνά ανευρίσκεται στα καρκινικά κύτταρα των ωοθηκών και λέγεται Mirvetuximab Soravtansine. Αυτό το φάρμακο έχει συγκριθεί με κλασσική χημειοθεραπεία και έχει φανεί αποτελεσματικότερο. Δυστυχώς όμως δεν είναι ακόμη διαθέσιμο στην Ευρώπη.
ΕΡ: Είναι προσιτές σήμερα και πόσο προσιτές θα είναι στο μέλλον οι θεραπείες αυτές σε όλες τις γυναίκες; Βλέπετε να δημιουργούνται προβλήματα διακρίσεων στην προσβασιμότητα;
Ι.Σ: Οι περισσότερες από αυτές τις νέες θεραπείες είναι διαθέσιμες στη χώρα μας και διατίθενται δωρεάν από τον ΕΟΠΥΥ. Όμως θα μπορούσαμε να αναγνωρίσουμε κάποια προβλήματα προκειμένου να αναζητήσουμε και τρόπους λύσης.
Το πρώτο πρόβλημα είναι η εξέταση των βιοδεικτών. Πολλοί από αυτούς είναι εκτός συστήματος συνταγογράφησης στη χώρα μας, με αποτέλεσμα να μην αποζημιώνονται. Δυστυχώς κάποιες από αυτές τις εξετάσεις είναι ιδιαίτερα δαπανηρές.
Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι τα ίδια τα φάρμακα είναι ιδιαιτέρως ακριβά απειλώντας τα ασθενέστερα συστήματα υγείας. Επίσης δεν υπάρχει ένας κοινός παγκόσμιος φορέας αδειοδότησής τους. Για παράδειγμα ένα φάρμακο μπορεί να χορηγείται στις ΗΠΑ και όχι στην Ευρώπη και αντιστρόφως.
Καταλαβαίνουμε ότι οι διεθνείς κατευθυντήριες συστάσεις από τις ογκολογικές επιστημονικές ομάδες ολοένα και περισσότερο δίνουν προβάδισμα στην εξατομικευμένη θεραπεία των Ογκολογικών ασθενών. Όμως δεν μπορούν να υιοθετηθούν παγκοσμίως με τον ίδιο τρόπο.
Προφανώς αυτό δημιουργεί μια τεράστια ανισορροπία στην πρόσβαση στα νέα φάρμακα. Πιθανολογώ ότι μια ασθενής με καρκίνο του ενδομητρίου που κατοικεί σε μια χώρες με περιορισμένους πόρους, που ακόμη και σήμερα έχει υποτυπώδη πρόσβαση στην κλασσική χημειοθεραπεία, δεν θα έχει δυνατότητα ελέγχου βιοδεικτών, πόσο μάλλον πρόσβασης σε νέα φάρμακα. Συνεπώς, το τρίτο σοβαρό πρόβλημα καταλαβαίνουμε ότι είναι ο γεωγραφικός αποκλεισμός και η κοινωνική ανισότητα που μεγεθύνονται.
ΕΡ: Η τεχνητή νοημοσύνη (AI) με ποιο τρόπο συμβάλει στο παρόν και μπορεί να συμβάλει στο μέλλον στην ανίχνευση, διάγνωση και θεραπεία των γυναικολογικών καρκίνων;
Ι.Σ: Με δέος παρακολουθούμε τις εξελίξεις που αφορούν την είσοδο της ΑΙ και στον τομέα της υγείας. Ήδη έχουμε αρκετές βιβλιογραφικές αναφορές με ταχύτερες και ακριβέστερες διαγνώσεις απεικονιστικών μεθόδων, πχ αξονικές-μαγνητικές-μαστογραφίες με την ενσωμάτωση της ΑΙ. Αντίστοιχες αναφορές προκύπτουν και για την αξιολόγηση του βιοπτικού υλικού στις ιστολογικές εξετάσεις.
Ο συνδυασμός συγκεκριμένων ιστολογικών και απεικονιστικών δεδομένων, αναμένεται να οδηγήσει και σε ταυτοποίηση μοναδικών εγγενών γονιδιακών χαρακτηριστικών της κάθε νόσου ξεχωριστά, μέσω της τεράστιας αναλυτικής δύναμης και συνδυαστικής επεξεργασίας δεδομένων της ΑΙ. Συνεπώς, αναμένεται να έχουμε ακριβέστερες και ταχύτερες διαγνώσεις στο εγγυς μέλλον που θα αφορούν το συγκεκριμένο τύπο κακοήθειας και το ακριβές στάδιο νόσου.
Στο επίπεδο φαρμάκου, ήδη η φαρμακοβιομηχανία κάνει χρήση της ΑΙ στα λογισμικά της, προκειμένου να επενδύσει σε φάρμακα που έχουν καλύτερες πιθανότητες να αποδειχθούν αποτελεσματικά. Αυτό αναμένεται να οδηγήσει σε επιτάχυνση των κλινικών μελετών, σε αύξηση συχνότητας έγκρισης νέων φαρμάκων, αλλά και σε μεγαλύτερη ευκαιρία αναγνώρισης φαρμάκων για σπάνιους όγκου. Επίσης, με τη βοήθεια της ΑΙ φάρμακα που ήδη χρησιμοποιούνται σε άλλες νόσους, μελετώνται για πιθανή εφαρμογή τους και σε κακοήθειες.
Σαφώς, η μεγαλύτερη ελπίδα είναι πως με τη χρήση της ΑΙ θα έχουμε αποτελεσματικότερες μεθόδους πρόληψης. Ήδη γνωρίζουμε για μεθόδους κολονοσκόπησης, κολποσκόπησης και μαστογραφίας που με τη βοηθεια της ΑΙ μπορούν να αναγνωρίζουν βλάβες σε πολύ πρώιμο στάδιο.
*Ο Ιωάννης Σύριος, είναι διευθυντής της Β’ Παθολογικής Ογκολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Μητέρα»