Εγκολεασμός*

• Από Iatropedia

Τι  είναι η νόσος

Με τον όρο εγκολεασμός , περιγράφουμε την παθολογική εκείνη κατάσταση , στην οποία ένα τμήμα του εντέρου , παχέως ή λεπτού , εισχωρεί ή περιπτύσσεται ( τυλίγεται ) , εντός ή γύρω από τον εαυτό του ή εντός ή γύρω ενός άλλου εντερικού  τμήματος . Το έντερο έτσι αποφράσσεται από το εγκολεαζόμενο τμήμα , που συμπαρασύρει μαζί του το μεσεντέριο και τα τροφικά του αγγεία . Η επερχόμενη συμπίεση των αγγείων του εγκολεασμένου τμήματος , οδηγεί στην απόφραξη των φλεβών ( φλεβική στάση ) και των λεμφαγγείων ( λεμφική στάση ) του , με αποτέλεσμα προοδευτικά επιδεινούμενο οίδημα του εγκολεασμένου τμήματος , που ως επί φαύλου κύκλου ,  προκαλεί την περαιτέρω απόφραξη και των αρτηριδίων του και έτσι την ισχαιμία του εγκολεασμένου τμήματος , ως  και την πιθανή νέκρωσή του επί μη έγκαιρης αντιμετώπισης , πράγμα που μπορεί με τη σειρά του να οδηγήσει σε διάτρηση του νεκροθέντος εντερικού τμήματος και σε περιτονίτιδα . Ο εγκολεασμός ανάλογα με τη θέση και την έκταση που λαμβάνει μπορεί να χαρακτηρισθεί ως ειλεοκολικός ( 80% των περιπτώσεων ), ειλεοειλεϊκός-νηστιδοειλεϊκός, κολοκολικός και ειλεοειλεοκολικός.

Εκτός όμως από το έντερο , εγκολεασμός , μπορεί να διαπιστωθεί κατόπιν κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων και στον εγκέφαλο , όπου ένα τμήμα του εγκεφαλικού παρεγχύματος , εισχωρεί και  ‘’στραγγαλίζεται‘’ σε ένα τρήμα – οπή , εκ των πολλών που διαθέτει ή οστέινη κρανιακή κοιλότητα . Στο παρόν άρθρο θα αναφερθούμε αποκλειστικά στον εντερικό εγκολεασμό .

Που οφείλεται η νόσος – Αίτια – Παράγοντες που την πυροδοτούν

Ο εντερικός εγκολεασμός, συνήθως, δεν έχει φανερά αίτια εγκατάστασης (ιδιοπαθής). Ο περιγραφόμενος ως κυριότερος μηχανισμός πρόκλησης  του ωστόσο, είναι εκείνος που βλέπει ένα τμήμα του εντέρου υπό ισχυρή σύσπαση (κυρίως επί της παρουσίας ‘’ κωλύματος ‘’ εντός αυτού, όπως κοπρόλιθων , παρασίτων, εντεροϊών , ξένων σωμάτων , πολυπόδων , Μεκελείου αποφύσεως  κ. άλλων) , να προηγείται , ενός υπό χάλαση εντερικού τμήματος  (δευτεροπαθής).

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο αριθμός καινούργιων περιπτώσεων εγκολεασμού είναι περίπου  1,5-4 περιστατικά ανά 1.000 ζώντες γεννήσεις.  Το 65% των εγκολεασμών συμβαίνει μέσα στους πρώτους 10 μήνες της ζωής των νεογνών και το 80% μέσα στα δύο πρώτα έτη. Ο εγκολεασμός είναι η συχνότερη αιτία εντερικής απόφραξης κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο χρόνων της ζωής και έχει επιπτώσεις συνήθως στα παιδιά ηλικίας μεταξύ 3 και 12 μηνών. Η ασθένεια είναι τρεις φορές πιο κοινή στα αγόρια απ' ότι στα κορίτσια (σχέση 3:2).

 Έχει επίσης περιγραφεί και μια εποχική επίπτωση με αιχμές κατά  την άνοιξη , το καλοκαίρι και τα μέσα του χειμώνα , πιθανότατα λόγω έξαρσης της γαστρεντερίτιδας και των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού κατά τις εποχές αυτές.

Πως εκδηλώνεται η νόσος – Συμπτώματα

Συνήθως εκδηλώνεται με αιφνίδιο κολικοειδές κοιλιακό άλγος (100% των περιπτώσεων) , που ξεσπά συχνότερα κατά την διάρκεια του ύπνου και αναγκάζει το παιδί  να ξυπνά , να κλαίει γοερά και να μαζεύει τα πόδια του προς την κοιλιά του (εμβρυϊκή θέση) . Μετά από λίγα ή αρκετά λεπτά , ο ως άνω περιγραφόμενος παροξυσμός , μπορεί να υφεθεί αυτόματα και το παιδί να ξανακοιμηθεί , αλλά μετά από λίγο θα επαναληφθεί και πάλι το ίδιο επεισόδιο και σε λίγες ώρες τα επεισόδια θα γίνουν πιο συχνά και με μεγαλύτερη διάρκεια και ένταση. Γρήγορα ξεκινούν και οι έμετοι που είναι χολώδεις και σπανιότερα και σε πιο προχωρημένες καταστάσεις κοπρανώδεις (80% των περιπτώσεων). Εμετός και διάρροια εμφανίζονται σε περίπου 90% των περιπτώσεων μέσα σε 6 έως 12 ώρες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων. Το παιδί αρχίζει να εμφανίζεται  αδύναμο , ωχρό και εξαντλημένο και μπορεί να ανεβάσει πυρετό ( κυρίως αν νεογνό ) , συνήθως μετά τη δεύτερη ημέρα . Εάν αυτή η κατάσταση συνεχιστεί και δεν αναχαιτισθεί εγκαίρως , συνήθως μετά από 5 με 6 ώρες μπορεί να εμφανιστεί εντερορραγία  και  αποβολή αίματος με τα κόπρανα ( 95% των περιπτώσεων  κύρια ιδιοπαθούς εγκολεασμού), που αποκτούν ένα χαρακτηριστικό βαθύ σκούρο κόκκινο χρώμα (δίκην φραγγοστάφυλου).

Εάν η διάγνωση και η αντιμετώπιση καθυστερήσουν , είναι πολύ πιθανό μέσα σε 2 με 3 ημέρες να παρουσιαστούν συμπτώματα τοξικότητας και το παιδί να πέσει σε λήθαργο ή/και  να εκδηλώσει σπασμούς ( τοξικό status )  . Κατά την ψηλάφηση της κοιλίας στο 85% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί μια σκληρή μάζα δίκην λουκάνικου , στο άνω δεξιό μέρος της κοιλίας ενώ αντίθετα στο δεξιό λαγόνιο η κοιλιά φαίνεται σαν άδεια (σημείο Dance). Εάν εγκατασταθεί ειλεός , μπορεί να παρατηρηθεί εκσεσημμασμένη διάταση της κοιλίας.

Διάγνωση της νόσου – Εξετάσεις

Η διάγνωση μπορεί να τεθεί από το ιστορικό και μόνο. Εάν ο γιατρός υποψιάζεται εγκολεασμό θα απαιτηθούν ακτινογραφίες, που πιθανόν θα αποκαλύψουν μια μάζα στο πάνω δεξί μέρος της κοιλιάς ή/και σημεία ειλεού ή/και  έλλειψη αερίων από το τυφλό ή/και από ολόκληρο το παχύ έντερο ή/και διάταση του λεπτού εντέρου με αέρια καθώς και πιθανά  οριζόντια  υδραερικά  επίπεδα. Πολύ χρήσιμη διαγνωστικά στις ημέρες μας , είναι και η αρωγή των υπερήχων , που σε απλό υπερηχογράφημα κοιλίας , μπορούν να αναδείξουν την παθογνωμονική εικόνα δίκην στόχου στην εγκάρσια τομή λήψης ή εκείνη του ψευδόνεφρου κατά την επιμήκη τομή λήψης . Ο βιοχημικός έλεγχος , είναι επικουρικός και μόνο στην διάγνωση του εγκολεασμού , αφού μόνο στις περιπτώσεις παρατεταμμένων εμέτων και βλεννο - αιματηρών διαρροιών μπορεί να αναδείξει  σημεία αφυδάτωσης και αναιμίας . Δύναται να παρατηρηθεί επίσης , άνοδος των λευκών αιμοσφαιρίων στην γενική αίματος  ( λευκοκυττάρωση ) καθώς και άνοδος της CRP  ( C – Αντιδρώσας Πρωτεΐνης) , τόσο στην ποιοτική όσο και στην ποσοτική της εκδοχή . Πάντως , έντερο που παρουσιάζει εικόνα ‘’συσπειρωμένου ελατηρίου’ ’ στην ακτινογραφία ( μετά από βαριούχο υποκλυσμό ) καθώς και η παρουσία αιματηρών – βλεννωδών κοπράνων , αποτελούν συνήθως δύο σίγουρα , παθογνωμονικά κριτήρια για να τεθεί  εμπειρικά η διάγνωση της νόσου.

Η διαφορική διάγνωση , πρέπει να τίθεται με την γαστρεντερίτιδα, με τους εντερικούς κολικούς, με άλλα αίτια εντερικής απόφραξης, με την οξεία σκωληκοειδίτιδα, με την φλεγμονή της Μεκελίου αποφύσεως ( Μεκελίτιδα ) καθώς και με την κοιλιακή πορφύρα.

Ποιες είναι οι επιπλοκές

Νέκρωση και διάτρηση του εγκολεασμένου εντερικού τμήματος , εγκατάσταση σηπτικού – τοξικού status  στον παθόντα , ηλεκτρολυτικές διαταραχές , περιτονίτιδα καταπληξία ( shock ) και τέλος ο θάνατος , είναι  οι προοδευτικά εκδηλούμενες επιπλοκές  , της φυσικής πορείας εξέλιξης της νόσου .

Θεραπεία – Μέθοδοι  αντιμετώπισης

Αφού τεθεί η διάγνωση το παιδί πρέπει  , να ενυδατωθεί πολύ καλά ( μόνο ενδοφλεβίως και ποτέ από του στόματος ) και να του χορηγηθεί ( πάντοτε και μόνο ) ενδοφλέβια,  αντιβίωση. Παράλληλα , κατά περίπτωση , μπορεί  να τεθεί ρινογαστρικός σωλήνας παροχέτευσης ( Levin) προς αποσυμφόρηση του εντερικού σωλήνα από το περιεχομενό του , ενώ καλό είναι να υπάρχει και διασταυρωμένο αίμα ( για τις όποιες ανάγκες μετάγγισης προκύψουν κατά την ενδεχόμενη  χειρουργική επέμβαση).

Εάν το παιδί έχει ηλικία κάτω από τα δύο έτη και η κατάστασή του είναι καλή και δεν υπάρχει κάποιος σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας , τότε μπορεί να γίνει προσπάθεια ανάταξης του εγκολεασμού , με βαριούχο υποκλυσμό ή με εμφύσηση αέρα  από το ορθό.Εάν η μη χειρουργική ανάταξη είναι επιτυχής τότε το παιδί παρακολουθείται στο νοσοκομείο για 48 με 72 ώρες. Μετά από 2 με 3 επεισόδια εγκολεασμού όπου ανατάχθηκαν μη χειρουργικά πρέπει να σκεφτούμε την πιθανότητα για δευτεροπαθή αιτία και να το διερευνήσουμε (π.χ. scanning μεκελείου, διάβαση ανώτερου πεπτικού). Γενικά, χωρίς χειρουργική επέμβαση στο πάσχον έντερο, υπάρχει πιθανότητα 5-10% να επανέλθει το πρόβλημα , συνήθως μέσα στις πρώτες 24-48 ώρες , από την όποια συντηρητική μέθοδο ανάταξης του προβλήματος.

Εάν το παιδί έχει ηλικία μεγαλύτερη από τα δύο έτη ή/και οι ανωτέρω περιγραφόμενες συντηρητικές μέθοδοι επίλυσης του εγκολεασμού , δεν απέδωσαν , καλό είναι να γίνεται άμεσα , χειρουργική ανάταξη , γιατί αφενός μεν αυξάνεται η πιθανότητα με την ηλικία για δευτεροπαθή εγκολεασμό , αφετέρου δε η πιθανότητα εγκατάστασης σοβαρών επιπλοκών. Επίσης χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλεται εάν το παιδί είναι πολύ επιβαρυμένο.

Υπό γενική αναισθησία και μέσο μιας τομής συνήθως εγκάρσιας στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας γίνεται ενδοκοιλιακά ανάταξη του εγκολεασμένου εντέρου με ήπιες κινήσεις σπρώχνοντας προς τα πίσω την κεφαλή του εγκολεασμού και όχι τραβόντας το έντερο. Πιθανές απορογονοποιήσεις πρέπει να συρράπτονται. Εάν το έντερο είναι ισχαιμικό πρέπει να εκτιμηθεί η βιωσιμότητά του και επί μη βιώσιμου εντέρου ακολουθεί η εκτομή του και η αναστόμωση του εντέρου. Σχεδόν πάντα διενεργείται παράλληλα και σκωληκοειδεκτομή. Υποτροπή μετά χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να συμβεί σε ποσοστό 1-4% ενώ μετά από μη χειρουργική ανάταξη στο 5%. Το παιδί μετά χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς επιπλοκές παραμένει στο νοσοκομείο για 4-5 ημέρες.

Περίπου 25% των παιδιών που παθαίνουν εγκολεασμό χρειάζονται χειρουργική επέμβαση.

Πώς να προφυλαχτείτε από τη νόσο – Πρόγνωση

Επί της όποιας υποψίας εγκολεασμού , προσφεύγουμε  άμεσα σε οργανωμένες δομές  ιατρικής φροντίδας, εί δυνατόν , μέσα στις πρώτες 24 ώρες , από την αρχή εκδήλωσης των συμπτωμάτων και της κλινικής εικόνας της νόσου  , καθότι πρέπει να ληφθούν άμεσα , μέτρα έκτακτης ανάγκης για την υποστήριξη της ζωής του ασθενούς , αλλά και για την επιβεβαίωση και θεραπεία της  νοσηρής του κατάστασης.

Η πρόγνωση χειροτερεύει , όσο καθυστερεί η διακομιδή του ασθενούς σε ενδεδειγμένο νοσοκομειακό σχηματισμό . Ο εγκολεασμός χωρίς θεραπεία είναι σχεδόν πάντα μοιραίος , αφού , κυρίως λόγω των επιπλοκών του , συνδέεται με  αυξημένη θνητότητα ,  εάν δεν αντιμετωπιστεί ορθά εντός 48ώρου . Τέλος , υπολογίζεται , ότι ακόμη και υπό ορθή , έγκυρη και έγκαιρη αντιμετώπιση  , περίπου 1-2% των προσβληθέντων παιδιών θα χάσει τη ζωή του.

Νικόλαος Κονδύλης

Ειδικός Γενικής - Οικογενειακής Ιατρικής