Πνευμονική εμβολή*

• Από Iatropedia

Τι είναι η νόσος

Η πνευμονική εμβολή είναι η απόφραξη κάποιου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας από έμβολο. Στην πλειονότητά τους οι πνευμονικές εμβολές προκαλούνται από φλεβικά θρομβοέμβολα, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προέρχονται και από άλλες πηγές (λίπος, σε τραυματισμούς ή ορθοπεδικές επεμβάσεις / αμνιακό υγρό, κατά τη διάρκεια του τοκετού). Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι εξαιρετικά επείγουσα και να απειλήσει τη ζωή του ασθενούς ή μπορεί να εμφανιστεί με ήπια συμπτωματολογία.

Πού οφείλεται η νόσος – Αίτια - Παράγοντες που την πυροδοτούν

Ο θρόμβος αποσπάται κυρίως από τις φλέβες της συστηματικής κυκλοφορίας (της πυέλου και των κάτω άκρων συχνότερα) ή σπανιότερα από τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες (10% περίπου του συνόλου). Ο σχηματισμός τους οφείλεται στην βραδεία κυκλοφορία του αίματος σε συνδυασμό με τη χρόνια συμπίεση των φλεβών εκ των έξω ή την ύπαρξη τοπικής βλάβης στο τοίχωμά τους. Ο θρόμβος ή τμήματά του αποσπώνται από το τοίχωμα των φλεβών και ενσφηνώνονται τελικά στα αγγεία των πνευμόνων. Η διαδικασία αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τη διακοπή της αιμάτωσης του πνεύμονα στην περιοχή εκείνη, ενώ ο αερισμός διατηρείται. Λίγες ώρες μετά τη διακοπή της αιμάτωσης μιας πνευμονικής περιοχής, οι κυψελίδες συμπτύσσονται, γίνεται ανεπαρκής η ανταλλαγή των αερίων (ανταλλαγή Ο₂ και CO₂) με αποτέλεσμα την υποξαιμία (μειώνεται το Ο₂ του οργανισμού).

Προδιαθεσικοί παράγοντες της πνευμονικής εμβολής είναι οι ίδιοι που προκαλούν τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Κεντρικό ρόλο στη θρόμβωση έχουν η υπερπηκτικότητα, η στάση και ο τραυματισμός των αγγείων. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβολών είναι η προχωρημένη ηλικία, το κάπνισμα, η εξωγενής χρήση οιστρογόνων, κλπ. Πιο συγκεκριμένα μερικά αίτια θρόμβωσης των φλεβών των κάτω άκρων είναι οι ηλικιωμένοι κλινήρεις επί μακρόν, χειρουργημένα άτομα (γυναικολογικά, ορθοπεδικά, κλπ), καρδιοπαθείς και καταστάσεις ακινησίας γενικότερα. Σε περιπτώσεις εμφράγματος ή κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να συμβεί απόσπαση του θρόμβου από τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς.

Είδη

Η πνευμονική εμβολή διακρίνεται αδρά σε (α) μικρού ή μετρίου μεγέθους πνευμονική εμβολή (πνευμονικό έμφρακτο), (β) πολλαπλά πνευμονικά έμβολα και (γ) μαζική πνευμονική εμβολή.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Κάθε χρόνο εισάγονται για θρομβοεμβολή στα νοσοκομεία, μόνο των ΗΠΑ, περίπου 250.000 ασθενείς και η θνησιμότητα τους πρώτους 3 μήνες προσεγγίζει το 10-15%.

Το 60% των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής οφείλεται σε μικροέμβολα που προέρχονται από περιφερικές φλέβες. Η πλειονότητα των πνευμονικών εμβολών δεν διαγιγνώσκεται κλινικά, ενώ μόνο το 10% των διαγνωσμένων είναι θανατηφόρες.

Πως εκδηλώνεται η νόσος - Συμπτώματα

Η πνευμονική εμβολή δεν έχει ειδικά κλινικά συμπτώματα, πράγμα που κάνει τη διάγνωσή της σχετικά δύσκολη. Το κυριότερο σύμπτωμα είναι η αιφνίδια έναρξη δύσπνοιας (80%), ενώ λιγότερο συχνά υπάρχουν πλευριτικός θωρακικός πόνος (70%) και αιμόπτυση (20-30% και συνήθως σε περιπτώσεις πνευμονικού εμφράκτου). Τα συχνότερα κλινικά ευρήματα είναι ταχυκαρδία και η ταχύπνοια (γρήγορες κοφτές αναπνοές), ενώ λιγότερο συχνά μπορεί να παρατηρηθεί εμφανής θρομβοφλεβίτιδα, οξεία πνευμονική υπέρταση και υπεζωκοτική τριβή (ακροαστικό εύρημα). Φαινόμενα όπως η κυάνωση, η συγκοπή, η μεγάλη πτώση της αρτηριακή πίεσης, η διόγκωση των φλεβών του τραχήλου, η ωχρότητα και η εφίδρωση είναι κάποια από τα χαρακτηριστικά της μαζικής πνευμονικής εμβολής. Τα πολλαπλά πνευμονικά έμβολα εκδηλώνονται με δύσπνοια που επιδεινώνεται προοδευτικά μέσα σε λίγες εβδομάδες και μπορεί να συνοδεύεται από αδυναμία, συγκοπτικά επεισόδια ή στηθάγχη (πόνο στο στήθος) κατά την προσπάθεια.

Διάγνωση της νόσου – Εξετάσεις

Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής αρχίζει από το ιστορικό (φλεβοθρόμβωση ή επεισόδια πνευμονικής εμβολής στο παρελθόν, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, ακινητοποίηση, κλπ) σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα.

Η ακτινογραφία θώρακα εμφανίζει συχνά, αλλά όχι ειδικά ευρήματα, όπως τοπική ελάττωση σκιαγράφησης των αγγείων, διάταση πνευμονικής αρτηρίας ή τριγωνική σκίαση (έμφρακτο). Συχνές είναι οι περιοχές ατελεκτασίας ή πλευριτικής συλλογής. Σε ένα περίπου 30% των πνευμονικών εμβολών η ακτινογραφία θώρακα είναι φυσιολογική.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) το συχνότερο εύρημα αποτελεί η φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Ενώ η κλασσική ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα είναι αρκετά σπάνια.

Η εξέταση των αερίων αίματος μπορεί να εμφανίζει τα τυπικά στοιχεία υποξαιμίας (χαμηλό Ο₂) και υποκαπνίας (χαμηλό CO₂)ή να είναι φυσιολογικά (15-20% των περιπτώσεων). Επομένως η εξέταση αυτή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό της νόσου.

Εξέταση για τη διάγνωση μικρού – μεσαίου μεγέθους ή πολλαπλών πνευμονικών εμβολών είναι το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, στο οποίο εισπνέονται και εισάγονται ενδοφλέβια σκιαγραφικές ουσίες για να απεικονιστούν οι περιοχές που αερίζονται και αιματώνονται αντίστοιχα. Το αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης αποκλείει σχεδόν εντελώς τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.

Αυξημένα επίπεδα D-dimers στον ορό του αίματος είναι ενδεικτικά πνευμονικής εμβολής, έχουν όμως μικρή ειδικότητα, αφού αυξάνονται και σε άλλες καταστάσεις, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, κλπ.

Εξετάσεις για την πιστοποίηση της πιθανής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων είναι το υπερηχογράφημα των φλεβών των κάτω άκρων(αναδεικνύει θρόμβους στο 50% των περιπτώσεων περίπου). Αλλά και το υπερηχογράφημα καρδιάς μπορεί να αναδείξει την ύπαρξη θρόμβων στις δεξιές κοιλότητές της ή να αναγνωριστούν καταστάσεις που υποδύονται πνευμονική εμβολή (π.χ. έμφραγμα δεξιάς κοιλίας).

Η σπειροειδής αξονική τομογραφία (και η μαγνητική τομογραφία) απεικονίζει θρόμβους στην πνευμονική κυκλοφορία σε μεγάλου ή μέσου μεγέθους πνευμονικές εμβολές. Χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη, λόγω της σχετικά μεγάλης ευαισθησίας και ειδικότητας για τη διάγνωση της εμβολής των κεντρικών πνευμονικών αρτηριών, αλλά δεν ανιχνεύουν με αξιοπιστία τις περιφερικότερες εμβολές.

Χρησιμοποιείται ακόμη η πνευμονική αγγειογραφία πνευμόνων, ανάλογα με τη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού.

Θεραπεία – Μέθοδοι αντιμετώπισης

Η πνευμονική εμβολή αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής παρεντερικά αρχικά (ηπαρίνης ενδοφλέβια ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης υποδόρια) και κατόπιν από του στόματος (βαρφαρίνη). Ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης εμβολικών επεισοδίων κρίνεται η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής για μερικούς μήνες ή και για ολόκληρη τη ζωή του ασθενούς.

Στους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, η θρομβολυτική θεραπεία (στρεπτοκινάση, ουροκινάση, κλπ) επιταχύνει η διάλυση του εμβόλου και είναι δυνατόν να μειώσει τη θνητότητα.

Σε ασταθείς ασθενείς που αντενδείκνυται η αντιπηκτική αγωγή ή η θρομβόλυση, εξετάζεται από τον θεράποντα ιατρό η χειρουργική εμβολεκτομή.

Γενικά μέτρα αποτελούν η χορήγηση οξυγόνου, αναλγητικά φάρμακα, κατάκλιση και ότι άλλο είναι απαραίτητο στην κάθε περίπτωση.

Πώς να προφυλαχτείτε από τη νόσο - Πρόγνωση

Στις περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλος κίνδυνος θρόμβωσης εν τω βάθει φλεβών ή πνευμονικής εμβολής (ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, που παραμένουν σε ακινησία για μεγάλο χρονικό διάστημα, κ.ά.) η προφυλακτική θεραπεία με υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης μειώνει τον σημαντικά κίνδυνο. Σε περιπτώσεις που αυτό αντενδείκνυται, και ειδικά σε υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές μπορεί να τοποθετηθεί φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.

Βιλαέτη Αγάπη, Ιατρός