Μια σπάνια, σοβαρή βλάβη του πλακούντα που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός, η πλακουντίτιδα COVID-19, συσχετίσθηκε πρόσφατα με περιστατικά ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου στην Ιρλανδία. Η καθηγήτρια Αναστασία Κωνσταντινίδου, υπεύθυνη της Μονάδας Περιγεννητικής Παθολογικής Ανατομικής ΕΚΠΑ, συνοψίζει σχετικά δεδομένα.
Τέσσερα παρόμοια περιστατικά από ισάριθμες διαφορετικές πόλεις της Ελλάδας, διερευνώνται στην Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ. Η κ. Κωνσταντινίδου, διέγνωσε την σπάνια και σοβαρή αυτή βλάβη του πλακούντα σε τρεις εγκύους, στις οποίες το έμβρυο διαγνώσθηκε νεκρό μέσα στη μήτρα 1 έως 2 εβδομάδες μετά τη διάγνωσή τους με COVID-19.
Τα τρία αυτά περιστατικά παρουσιάστηκαν στους τελευταίους 3 μήνες. Ακόμα μία περίπτωση είχε καταγραφεί τον Δεκέμβριο 2020 στο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης, από την παθολογοανατόμο Σταματία Αγγελίδου, διευθύντρια ΕΣΥ.
Στη Μονάδα Περιγεννητικής Παθολογικής Ανατομικής ΕΚΠΑ και στο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης έχουν εξετασθεί τον τελευταίο χρόνο 150 πλακούντες από κυήσεις με COVID-19 λοίμωξη της μητέρας. Μόνο σε τέσσερις από αυτές παρατηρήθηκε ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου σε συνδυασμό με σοβαρή πλακουντίτιδα COVID-19. Η κατάσταση αυτή συσχετίζεται αιτιολογικά μόνο με τον κορωνοϊό.
Έρευνα με μοριακό τεστ PCR κατέδειξε την παρουσία του κορωνοϊού στους πλακούντες που είχαν επιπλακεί με ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου. Ο έλεγχος έγινε στο Εργαστήριο Μικροβιολογίας ΕΚΠΑ, με την επιμέλεια του καθηγητή Αθανάσιου Τσακρή. Αντίστοιχος εκτεταμένος μοριακός έλεγχος για παρουσία άλλων ιών, που δυνητικά προσβάλλουν πλακούντα και έμβρυο, ήταν αρνητικός.
Ο κορωνοϊός δεν ανιχνεύθηκε με τον μοριακό έλεγχο PCR ούτε στα όργανα των νεκρών εμβρύων (πνεύμονες, ήπαρ, σπλήνα). Η παρουσία του στον πλακούντα επιβεβαιώθηκε όμως με έλεγχο στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Αυτός πραγματοποιήθηκε από την επίκουρη καθηγήτρια κ. Σοφία Χαβάκη, στο Εργαστήριο Ιστολογίας και Εμβρυολογίας ΕΚΠΑ.
Τι συμβαίνει στον πλακούντα μετά την COVID-19 της μητέρας;
Στις περισσότερες περιπτώσεις λοίμωξης COVID-19 στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, η εξέταση του πλακούντα στο μικροσκόπιο δείχνει ήπιου ή μέτριου βαθμού ιστολογικές αλλοιώσεις. Οι αλλοιώσεις αφορούν περισσότερο τη μητρική αγγειακή κυκλοφορία του πλακούντα και εκδηλώνονται κυρίως:
- Σαν ήπια ή μέτρια διαταραχή της μητρικής αιμάτωσης
- Τάση για θρόμβωση στους χώρους του πλακούντα όπου κυκλοφορεί το μητρικό αίμα
- Αλλοιώσεις στο τοίχωμα των μητρικών αγγείων, σαν εκείνες που παρατηρούνται στην προεκλαμψία και στην κεντρική αποκόλληση του πλακούντα
Οι βλάβες αυτές δεν είναι ειδικές μόνο για τον κορωνοϊό. Παρατηρούνται και σε άλλες περιπτώσεις παθολογίας της κύησης. Επίσης, συχνό ιστολογικό εύρημα στον πλακούντα είναι η ήπια ή μέτρια μητρική φλεγμονή στους χώρους κυκλοφορίας του μητρικού αίματος. Το εύρημα αυτό επιβεβαιώνει ότι η COVID-19 της εγκύου είναι μια συστηματική λοίμωξη, που μπορεί να προσβάλει πολλά όργανα, πέραν των πνευμόνων.
Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του πλακούντα έχουν και αυτές ποικίλη αιτιολογία και δεν είναι ειδικές για τον κορωνοϊό. Παρότι όμως οι αλλοιώσεις αυτές είναι πολύ συχνές στις εγκύους με τη λοίμωξη που προκαλεί ο κορωνοϊός, τα νεογνά έχουν πολύ καλή εξέλιξη.
Σε τι διαφέρει η σοβαρή βλάβη του πλακούντα που έχει ονομασθεί πλακουντίτιδα COVID-19;
Μία από τις βασικές λειτουργίες του πλακούντα είναι η εμβρυομητρική ανταλλαγή. Με αυτό τον όρο περιγράφεται η ανταλλαγή οξυγόνου και ουσιών ανάμεσα στο μητρικό και το εμβρυϊκό αίμα, μέσω της αγγειακής κυκλοφορίας του πλακούντα.
Στην «πλακουντίτιδα COVID-19» ο μεσολάχνιος χώρος του πλακούντα, αποφράσσεται από τη μαζική εναπόθεση ινιδοειδούς υλικού. Ο μεσολάχνιος χώρος είναι η περιοχή όπου πρέπει να κυκλοφορεί ανεμπόδιστα το μητρικό αίμα. Αντίστοιχα, το ινιδοειδές υλικό είναι συμπαγές και προκύπτει από:
- Καταστροφή και ινιδοειδή νέκρωση της τροφοβλάστης (κύτταρο που περιβάλλει τις χοριακές λάχνες του πλακούντα)
- Στοιχεία θρόμβωσης του μητρικού αίματος που κυκλοφορεί ανάμεσα στις χοριακές λάχνες (στον μεσολάχνιο χώρο)
Ανάμεσα σ’ αυτό το υλικό μέσα στον μεσολάχνιο χώρο συρρέουν επίσης άφθονα μητρικά φλεγμονώδη κύτταρα. Έτσι η πλακουντίτιδα COVID-19 είναι ένας χαρακτηριστικός συνδυασμός:
- Μαζικής μεσολάχνιας εναπόθεσης ινιδοειδούς
- Μαζικής μεσολαχνίτιδας
Μπορούμε να φανταστούμε την εικόνα παραστατικά σαν να υπάρχουν «μπάζα» πεταμένα στους «δρόμους» όπου κυκλοφορεί το μητρικό αίμα. Η βλάβη αυτή επεκτείνεται και καταλαμβάνει σχεδόν ολόκληρο τον πλακούντα. Το επακόλουθο είναι:
- Το μητρικό αίμα δεν μπορεί να κυκλοφορήσει ελεύθερο
- Παρεμποδίζεται η εμβρυομητρική ανταλλαγή
- Το έμβρυο ασφυκτιά και πεθαίνει μέσα στη μήτρα
Τι συμβαίνει με την ενδομήτρια μετάδοση του κορωνοϊού στο έμβρυο;
Ο κορωνοϊός θα μπορούσε να περάσει από τη μητέρα στο έμβρυο μέσω του πλακούντα. Ωστόσο η ενδομήτρια μετάδοσή του φαίνεται να είναι ασυνήθης. Συνδυασμένες αναλύσεις (μετα-αναλύσεις) την υπολογίζουν γύρω στο 2%. Εν τούτοις, η πραγματική συχνότητα του φαινομένου παραμένει άγνωστη, διότι έχουν περιγραφεί πολύ λίγα περιστατικά με πειστικές ενδείξεις.
Είναι σημαντικό ότι δεν έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου στην περίοδο της πανδημίας που προκαλεί ο κορωνοϊός. Αυτό είναι αντίθετο απ’ ό,τι έχει παρατηρηθεί με άλλες περιπτώσεις ιών, όπως η επιδημία του ιού Zika στη Βραζιλία. Ο ιός Zika από πολύ νωρίς είχε φανεί ότι προκαλεί σοβαρές ανωμαλίες στο έμβρυο (μικροκεφαλία και υδροκεφαλία).
Όσον αφορά τις τέσσερις περιπτώσεις ενδομήτριου θανάτου με πλακουντίτιδα COVID-19 στη χώρα μας, στα δύο από τα έμβρυα διενεργήθηκε νεκροτομή στην Μονάδα Περιγεννητικής Παθολογικής Ανατομικής. Προηγήθηκε γονική συγκατάθεση.
Η περιγεννητική νεκροτομή και η λεπτομερής ιστολογική εξέταση των οργάνων έδειξε ότι τα έμβρυα δεν είχαν συγγενείς ανωμαλίες ούτε στοιχεία λοίμωξης. Είχαν όμως ενδείξεις ασφυξίας. Όπως προαναφέρθηκε, ο κορωνοϊός επιβεβαιώθηκε πως ήταν μέσα στον πλακούντα με τρεις τρόπους:
- Με ειδική ανοσοϊστοχημική χρώση
- Με έλεγχο PCR
- Με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Το γεγονός ότι τα όργανα των νεκρών εμβρύων ήταν αρνητικά για κορωνοϊό (χωρίς ιστολογικά ευρήματα λοίμωξης) υποδηλώνει ότι ο κορωνοϊός πέρασε από το αίμα της μητέρας στον πλακούντα. Δεν κατόρθωσε όμως να περάσει τον πλακουντιακό φραγμό και να μεταδοθεί στο έμβρυο. Δυστυχώς η ζημιά έγινε μέσα στον πλακούντα και ο εμβρυϊκός θάνατος επήλθε με ασφυκτικό μηχανισμό λόγω σοβαρής πλακουντίτιδας COVID-19.
Ποιες έγκυοι κινδυνεύουν περισσότερο από πλακουντίτιδα COVID-19;
Από τη μελέτη των τεσσάρων περιστατικών ενδομήτριου θανάτου που διερευνώνται στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ, προέκυψαν ενδιαφέρουσες παρατηρήσεις:
- Η ηλικία της κύησης κατά τον τοκετό ήταν 27, 35, 37 και 39,5 εβδομάδες. Δηλαδή οι έγκυοι βρίσκονταν σε πρώιμο και όψιμο τρίτο τρίμηνο.
- Οι δύο από τις εγκύους είχαν συμπτωματική λοίμωξη με πυρετική κίνηση και μυαλγίες. Οι άλλες δύο ήταν ασυμπτωματικές.
- Το διάστημα που μεσολάβησε ανάμεσα στη διαπίστωση της λοίμωξης της μητέρας και τη διαπίστωση του εμβρυϊκού θανάτου ήταν 7 έως 15 ημέρες.
- Οι δύο μητέρες με κύηση 35 και 37 εβδομάδων είχαν υποκείμενο νόσημα (αυτοάνοσο και διαβήτη). Οι δύο άλλες με κύηση 27 και 39,5 εβδομάδων, δεν ανέφεραν γνωστό υποκείμενο νόσημα. Αυτές οι δύο βρίσκονται υπό διερεύνηση.
Από τα στοιχεία αυτά δεν φαίνεται να υπάρχει προφανής σχέση του κινδύνου της σοβαρής αυτής επιπλοκής με τη βαρύτητα νόσησης της εγκύου. Αντίθετα, είναι πιθανόν να υπεισέρχονται παράγοντες συν-νοσηρότητας, δηλαδή υποκείμενα νοσήματα της εγκύου που να αυξάνουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση της σπάνιας σοβαρής «πλακουντίτιδας COVID-19» και τον κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου.
Με τη ραγδαία αύξηση των κρουσμάτων COVID-19 παγκοσμίως, η επιστημονική κοινότητα είναι σε διαρκή εγρήγορση. Επιδημιολογικές μελέτες σε μεγάλο αριθμό COVID-19 κυήσεων θα συμβάλουν στη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση της σπάνιας πλακουντίτιδας COVID-19 σε σχέση με επιπλοκές της κύησης.