Μεγάλη έρευνα για την στυτική δυσλειτουργία (μέρος 2ο)

Iatropedia
22 Σεπτεμβρίου 2013 | 08:00

Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της στυτικής δυσλειτουργίας αποτελεί η διάγνωση της νόσου.Ο θεράπων ιατρός αφού υποβάλλει τον πάσχοντα σε όλες τις απαραίτητες εξετάσεις τότε θα αποφασίσει την ενδεδειγμένη θεραπεία. Πως γίνεται η διάγνωση; Σε ποιές εξετάσεις υποβάλλεται ο ασθενής; Υπάρχει θεραπεία; Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε στο 2ο και τελευταίο μέρος του επιστημονικού άρθρου που ακολουθεί.

Του Σωτήρη Ανδρεαδάκη

χειρουργού Ουρολόγου- Ανδρολόγου

fellow of the European Board of Urology

Ιστορικό

Ο ακρογωνιαίος λίθος της διάγνωσης είναι ένα πολύ καλό ιστορικό, όπου θα πρέπει να αναζητηθούν πληροφορίες για τη διάρκεια του προβλήματος, το βαθμό, τη σκληρότητα και διάρκεια της στύσης, την ψυχική και συναισθηματική κατάσταση του πάσχοντος, τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων, τη συχνότητα των επαφών, τις σεξουαλικές προτιμήσεις και συνήθειες, τη φυσική κατάσταση, τη διατροφή, την άσκηση, τη χρήση καπνού, ουσιών, αλκοόλ, αλλά και να ληφθεί ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, όπου θα αναζητηθούν στοιχεία για καρδιαγγειακή νόσο, σάκχαρο, υπέρταση, συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού, υπερπλασία προστάτου, προστατίτιδες, ψυχολογικά προβλήματα και νοσήματα καθώς και η λήψη φαρμάκων που μπορεί να επηρεάζουν τη στύση.

φυσική εξέταση

Γίνεται πλήρης φυσική εξέταση, με έμφαση στα γεννητικά όργανα, όπου αναζητούνται ανωμαλίες του πέους ( συγγενείς ανωμαλίες, νόσος του Peyronie), της ουρήθρας και των όρχεων, ελέγχονται τα πρωτογενή και δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, έλεγχος για σημεία υπογοναδισμού, έλεγχος του προστάτη με δακτυλική εξέταση, αδρός νευρολογικός έλεγχος και έλεγχος για συμπτώματα και σημεία καρδιαγγειακής νόσου, έλεγχος σωματότυπου (παχυσαρκία). Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης και σφύξεων.

εργαστηριακός έλεγχος

Σάκχαρο νήστεως, λιπιδαιμικό προφίλ και ολική τεστοστερόνη πρέπει να ελέγχονται σε όλους τους ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία. Επιπρόσθετα και ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να ελεγχθούν το Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (PSA), οι θυρεοειδικές ορμόνες καθώς και πιο εξειδικευμένες ορμονικές εξετάσεις, όπως η προλακτίνη, τα οιστρογόνα, η FSH και η LH.

καρδιαγγειακός έλεγχος

Είναι πολύ σημαντικό να αναγνωρίζονται οι ασθενείς με υψηλή πιθανότητα καρδιαγγειακής νόσου και να κατατάσσονται σε κατηγορία χαμηλού, μέσου ή υψηλού κινδύνου και να παραπέμπονται αναλόγως για εκτίμηση από καρδιολόγο, για την ανάδειξη ενδεχόμενης ύπαρξης υποκείμενης στεφανιαίας νόσου και την ανάλογη αντιμετώπιση.

εξειδικευμένες διαγνωστικές εξετάσεις

Όταν με τα ως τώρα αναφερθέντα δεν έχει αποκαλυφθεί κάποιο αίτιο στυτικής δυσλειτουργίας, ή όταν υπάρχουν συγκεκριμένες προϋποθέσεις, μπορεί κατά την κρίση του Ουρολόγου-Ανδρολόγου να χρειαστεί να υποβληθεί ο πάσχων σε κάποιες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις:

– Μέτρηση διόγκωσης και σκληρότητας νυκτερινών στύσεων (Rigi-scan)Γίνεται με ειδικό όργανο (Σχήμα 5) που καταγράφει τη διόγκωση του πέους και τη σκληρότητα, κατά τις στύσεις που πραγματοποιούνται αντανακλαστικά κατά τη διάρκεια του βαθέος ύπνου. Πραγματοποιείται τουλάχιστον για 2 συνεχόμενες νύκτες και εκτιμά την αρτιότητα του στυτικού μηχανισμού και δύναται να διαχωρίσει την ύπαρξη οργανικής ή ψυχογενούς αιτιολογίας δυσλειτουργίας της στύσης.

Τα καταγραφόμενα κατά τον ύπνο στυτικά επεισόδια πρέπει να χαρακτηρίζονται φυσιολογικά από σκληρότητα πάνω από 60% και διάρκεια πάνω από 10 λεπτά.

– Υπερηχογράφημα Tripplex των αγγείων του πέους, μετά από ενδοσηραγγώδη ένεση αγγειοδιασταλτικής ουσίας.

Απεικονίζονται οι σηραγγώδεις αρτηρίες με έγχρωμο Doppler και μετράται η ανώτατη συστολική ροή που πρέπει να είναι πάνω από 30 cm/s και ο δείκτης αντίστασης (resistance index, RI ), που πρέπει να είναι πάνω από 0,8.

Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική, υψηλής τεχνολογίας εξέταση, που μπορεί με μεγάλη ακρίβεια να διαγνώσει τη στυτική δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας.

– Αρτηριογραφία και δυναμική υψηλής πίεσης σηραγγογραφία.Επεμβατικές μέθοδοι, που γίνονται μόνο αν υπάρχει ενδεχόμενο χειρουργικής επαναγγείωσης σε πολύ ειδικές περιπτώσεις.

– Ψυχιατρική εκτίμηση. Πρέπει να παραπέμπονται σε ψυχίατρο, ασθενείς που εκτιμάται ότι έχουν ανθεκτική ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία με υψηλή υποψία οργανικού ψυχιατρικού νοσήματος.

Θεραπεία Στυτικής δυσλειτουργίας

Συμβουλευτική- τροποποίηση τρόπου ζωής

Όπως εύκολα διαπιστώνει κανείς, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που προδιαθέτουν σε στυτική δυσλειτουργία και είναι αναστρέψιμοι.

Αυτοί λοιπόν θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να τροποποιούνται, με πολύ καλά συνήθως αποτελέσματα.

Έτσι, θα πρέπει αρχικά, πριν περάσει κανείς σε φαρμακευτική ή άλλη θεραπεία, να αντιμετωπίζεται η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία με αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες, να διακόπτεται η χρήση καπνού, η κατάχρηση αλκοόλ, η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, να εισάγεται τακτική σωματική άσκηση στην καθημερινότητα, να γίνεται προσπάθεια επίλυσης προβλημάτων στη σχέση με τη σύντροφο, και βεβαίως να αντιμετωπίζονται αναλόγως όταν αναδειχθούν νόσοι που ευθύνονται για την εμφάνιση της στυτικής δυσλειτουργίας (σάκχαρο, υπέρταση, υπογοναδισμός,

Νόσος Peyronie κλπ ) καθώς με την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων επέρχεται συνήθως μεγάλη βελτίωση στη στυτική λειτουργία.

Επίσης πρέπει να γίνεται εκτενής συζήτηση με τον πάσχοντα παρουσία και της συντρόφου αν είναι εφικτό για τη φύση του προβλήματος, την αντιμετώπισή του, τις προσδοκίες του πάσχοντος από τη θεραπεία και τα ιατρικώς προβλεπόμενα αποτελέσματα.

Αν τα μέτρα αυτά δεν επαρκούν για τη λύση του προβλήματος, σειρά έχει η φαρμακευτική και οι άλλες θεραπείες, που κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: πρώτης, δεύτερης και τρίτης γραμμής.

θεραπεία πρώτης γραμμής

Από του στόματος λαμβανόμενα φάρμακα

Η ανακάλυψη των Αναστολέων της Φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 ( PDE 5), έφερε επανάσταση στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, καθώς έως τότε δεν υπήρχε αποτελεσματική από του στόματος λαμβανόμενη αγωγή.

Επίσης ενθάρρυνε και τους πάσχοντες στο να βγουν και να συζητήσουν το πρόβλημά τους, αφού πλέον υπήρχε ρεαλιστική αντιμετώπιση.Η αναστολή της PDE 5 οδηγεί σε αύξηση της αρτηριακής ροής στο πέος, χάλαση των λείων μυών, αγγειοδιαστολή και στύση.

Έτσι τα φάρμακα αυτά επιφέρουν βελτίωση της σκληρότητας, της διάρκειας της στύσης αλλά και της ετοιμότητας του πέους για στύση.

Δεν προκαλούν στύση απλά με τη λήψη τους, η στύση θα πραγματοποιηθεί μόνο εάν υπάρξει ερέθισμα και διέγερση.

Η επιλογή του σωστού φαρμάκου και της δοσολογίας γίνεται από το γιατρό σε σχέση με τις ιδιαιτερότητες και τις σεξουαλικές συνήθειες του κάθε ασθενούς. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και τα φάρμακα είναι γενικά καλά ανεκτά.

Οι πιο συνηθισμένες είναι ο πονοκέφαλος ,οι εξάψεις η δυσπεψία, μυαλγίες και πόνος στην πλάτη ενώ πιο σπάνια ρινική συμφόρηση, ζάλη και οπτικές διαταραχές. Τα φάρμακα δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με ασταθή καρδιαγγειακή νόσο, πρόσφατο έμφραγμα, σοβαρές αρρυθμίες ή σημαντικού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η συγχορήγησή τους με φάρμακα που χορηγούνται στη Στεφανιαία Νόσο).

Προσοχή επίσης θα πρέπει να δίνεται όταν συγχορηγούνται με φάρμακα για την Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη καθώς και με αντιυπερτασικά.

– Τοπική φαρμακοθεραπεία

Έχουν χρησιμοποιηθεί τοπικά στο πέος αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες, αλλά το πρόβλημα είναι ότι δεν μπορούν να διαπεράσουν τον ινώδη χιτώνα για να εισέλθουν στα σηραγγώδη σώματα. Έτσι έχουν χρησιμοποιηθεί σε μίξη με ουσίες που αυξάνουν την απορρόφηση. Τα αποτελέσματα παρ’ όλα αυτά ήταν πτωχά και κανένας τοπικός παράγοντας δεν έχει εγκριθεί, οπότε και δεν παίζουν κανένα ρόλο πλέον στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας.

– Συσκευές κενού

Πρόκειται για συσκευές που προκαλούν παθητική πλήρωση των σηραγγωδών με αίμα και διόγκωση του πέους, μέσω αναρρόφησης και δημιουργίας κενού. Συνδυάζονται και με έναν ελαστικό δακτύλιο που τοποθετείται στη βάση του πέους για να εμποδίσει την απορροή του αίματος.

Έτσι προκύπτει μια στύση που δεν είναι βέβαια φυσιολογική, αλλά τις περισσότερες φορές είναι επαρκής για κολπική διείσδυση. Είναι αρκετά αμφιλεγόμενη μέθοδος, από την άποψη ότι τα ποσοστά ικανοποίησης από διάφορες μελέτες ποικίλουν από 27% έως 94%, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό (50 – 64%) εγκαταλείπουν τη χρήση της συσκευής.

Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πόνος, αδυναμία εκσπερμάτισης, πετέχειες και υπαισθησία, ενώ η νέκρωση του δέρματος που έχει αναφερθεί αποφεύγεται αν δεν μείνει ο δακτύλιος περισσότερο από 30 λεπτά.

Είναι μέθοδος που συνιστάται σε μεγαλύτερους ηλικιακά ασθενείς, που δεν έχουν συχνά επαφές και χρειάζονται μια μη επεμβατική και χωρίς φάρμακα θεραπεία. Δεν συνιστάται σε νεώτερους ασθενείς, ενώ αντενδείκνυται σε ασθενείς με διαταραχές της πήξης του αίματος.

Θεραπεία δεύτερης γραμμής

– Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών ουσιών

Ήταν η πρώτη αποτελεσματική θεραπεία για τη δυσλειτουργία της στύσης και χρησιμοποιούνται επιτυχώς για περισσότερα από 20 χρόνια.

Η ανακάλυψη των από του στόματος λαμβανομένων φαρμάκων περιόρισαν την χρήση τους, αφού πρόκειται για μια ελάχιστα μεν, αλλά επεμβατική πράξη, η οποία μάλιστα πρέπει να πραγματοποιηθεί από τον ίδιο τον πάσχοντα και πολλοί δεν μπορούν να την πραγματοποιήσουν.

Κατατάσσονται σαν θεραπεία δεύτερης γραμμής και εφαρμόζονται σε ασθενείς που η από του στόματος θεραπεία δεν ήταν αποτελεσματική.

Οι επιπλοκές από τις ενέσεις περιλαμβάνουν πόνο στο πέος (έως και 50%), παρατεταμένη στύση (5%), πριαπισμό (1%), πολύ παρατεταμένη δηλαδή (πάνω από 4 ώρες) και επώδυνη στύση η οποία απαιτεί ιατρική παρέμβαση για να υποχωρήσει και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη στυτική δυσλειτουργία και τέλος ίνωση (2%) που απαιτεί προσωρινή διακοπή της θεραπείας.

Αντενδείκνυται σε άτομα με υπερευαισθησία στο φάρμακο, άτομα σε υψηλό κίνδυνο για πριαπισμό και άτομα με διαταραχές της πήξης ή αιμορραγική διάθεση.

Με ακόμη καλύτερα αποτελέσματα έχουν χρησιμοποιηθεί για ενδοσηραγγώδεις ενέσεις συνδυασμοί αγγειοδραστικών ουσιών, που φτάνουν σε ποσοστά επιτυχούς θεραπείας πάνω από 90%, αλλά δεν έχουν πάρει ποτέ επίσημη έγκριση παρ’ όλο που έχουν ευρέος χρησιμοποιηθεί.

– Ενδοουρηθρική χρήση

Πρόκειται για σκεύασμα υψηλών δόσεων που εγχέεται μέσα στην ουρήθρα. Επιτυχής στύση σε ποσοστό 30-65% (πολύ χαμηλότερο από τις ενέσεις). Επιπλοκές πόνος, ζάλη, αιμορραγία από την ουρήθρα και ουρολοιμώξεις. Συνιστάται σαν εναλλακτική σε άνδρες που επιθυμούν μια λιγότερο επεμβατική μέθοδο από τις ενέσεις.

-θεραπεία τρίτης γραμμή

Τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης

Γίνεται σε ασθενείς που δεν ωφελήθηκαν από τις θεραπείες πρώτης και δεύτερης γραμμής, ή ασθενείς που επιζητούν μια πιο μόνιμη λύση. Υπάρχουν δύο είδη προθέσεων.

Οι δύο κύριες επιπλοκές από την τοποθέτηση των προθέσεων είναι η μηχανική αποτυχία (στις υδραυλικές) και οι λοιμώξεις.

Τελευταίες ανακοινώσεις δείχνουν περιορισμό των επιπλοκών, με μηχανική αποτυχία σε λιγότερο από 5% σε προθέσεις 3 στοιχείων σε παρακολούθηση 5 ετών με τη βελτίωση των τεχνικών τοποθέτησης, αλλά και μείωση των λοιμώξεων και φλεγμονών με τη δέουσα προσοχή στο χειρουργείο και τη σωστή χρήση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής σε ένα ποσοστό 2-3%, που πέφτει στο 1% όταν χρησιμοποιηθούν προθέσεις με αντιμικροβιακή επικάλυψη.