Ουρική αρθρίτιδα*

• Από Iatropedia

Τι είναι η νόσος

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια φλεγμονώδης πάθηση των αρθρώσεων. Παλιά ήταν γνωστή και ως «ποδάγρα» (πους+άγρα: παγίδα του ποδιού) εξαιτίας της συχνότερης εντόπισής της, δηλαδή την 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (μεγάλο δάκτυλο ποδιού). Επειδή όμως δεν είναι η μοναδική άρθρωση που προσβάλλει, ο όρος «ποδάγρα» έχει πλέον εγκαταλειφθεί.

Πού οφείλεται η νόσος – Αίτια - Παράγοντες που την πυροδοτούν

Η ουρική αρθρίτιδα οφείλεται στην εναπόθεση μέσα στις αρθρώσεις με τη μορφή κρυστάλλων ενός άλατος του ουρικού οξέος που λέγεται ουρικό μονονάτριο. Ο σχηματισμός των κρυστάλλων αυτών οφείλεται σε μεγάλη αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος στο αίμα, δηλ. σε υπερουριχαιμία.

Το ουρικό οξύ είναι ένα φυσιολογικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών, που περιέχονται στις τροφές, και αποβάλλεται από τους νεφρούς. Η υπερουριχαιμία οφείλεται είτε σε αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος είτε σε μειωμένη αποβολή από τους νεφρούς είτε σε συνδυασμό και των δύο αυτών μηχανισμών.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Προσβάλλει πολύ πιο συχνά τους άνδρες από ό,τι τις γυναίκες και μάλιστα σε αναλογία 5:1, ενώ εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητά της μετά την πέμπτη δεκαετία της ηλικίας. Στη χώρα μας ο επιπολασμός,  δηλ. η συχνότητα, της ουρικής αρθρίτιδας  βρέθηκε στο επίπεδο του 4,7‰ των ενηλίκων, σε πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών.

Πως εκδηλώνεται η νόσος – Συμπτώματα

Μέχρι την εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου οξείας ουρικής αρθρίτιδας συνήθως προηγείται μια μακρά περίοδος  ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας. Η υπερουριχαιμία είναι πολύ συχνή στο γενικό πληθυσμό (στις Η.Π.Α. φτάνει το 50‰ των ενηλίκων).

Έχει υπολογιστεί, όμως,  ότι μόνο 10-15% των ατόμων με συνεχή και μεγάλη υπερουριχαιμία παρουσιάζουν τελικά ουρική αρθρίτιδα μετά από παρέλευση ακόμη και δεκαετιών. Η απάντηση σε αυτό δεν είναι γνωστή. Είναι, ωστόσο, γνωστό ότι ορισμένοι παράγοντες ευνοούν την προσβολή οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Ένας τέτοιος παράγοντας είναι η απότομη αύξηση ή μείωση των επιπέδων του  ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό, που έχει ως αποτέλεσμα την καθίζηση ή την απελευθέρωση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου μέσα στην άρθρωση. Τέτοια ταχεία μεταβολή στα επίπεδα ουρικού οξέος προκαλείται:

• από επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς μιας άρθρωσης
• από μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος
• από φάρμακα (ορισμένα διουρητικά, μικρές δόσεις ασπιρίνης, αλλοπουρινόλη)

Το πρώτο επεισόδιο οξείας ουρικής αρθρίτιδας εντοπίζεται συνήθως στην άρθρωση της βάσης του μεγάλου δακτύλου του ποδιού (μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση. Αρθρώσεις που προσβάλλονται επίσης συχνά είναι άλλες αρθρώσεις των ποδιών και τα γόνατα, ενώ λιγότερο συχνά προσβάλλονται οι καρποί, οι αγκώνες και οι αρθρώσεις των χεριών.

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της οξείας ουρικής αρθρίτιδας είναι:

• Πόνος: Η ένταση του πόνου ποικίλλει από ελαφρά μέχρι πολύ έντονη. Κατά κανόνα ο πόνος είναι πράγματι τόσο οξύς και έντονος, ώστε ο ασθενής αναφέρει χαρακτηριστικά ότι δυσκολεύεται ή δεν μπορεί καθόλου να περπατήσει ή ότι δεν αντέχει το βάρος των κλινοσκεπασμάτων, επειδή συχνά η εγκατάσταση της προσβολής οξείας αρθρίτιδας παρατηρείται κατά τις νυχτερινές ώρες.
• Διόγκωση της άρθρωσης
• Ερυθρότητα
• Θερμότητα
• Έντονη ευαισθησία

Ένα επεισόδιο οξείας ουρικής αρθρίτιδας υποχωρεί συνήθως, ακόμη και χωρίς θεραπεία, μέσα σε μία ή δύο εβδομάδες, για να εμφανιστεί και πάλι μετά από παρέλευση εβδομάδων, μηνών ή και ετών. Σε περιπτώσεις που δεν χορηγηθεί θεραπευτική αγωγή, η φυσική πορεία της ουρικής αρθρίτιδας ποικίλλει από επεισόδια ελαφρού πόνου, που υποχωρούν μέσα σε μερικές ώρες ("ελάσσονες προσβολές"), μέχρι επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας αρθρίτιδας που διαρκούν 1-2 εβδομάδες.

Στις αρχικές φάσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας τα επεισόδια οξείας αρθρίτιδας είναι αραιά και τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των προσβολών μερικές φορές διαρκούν χρόνια. Με την πάροδο όμως του χρόνου οι προσβολές γίνονται συχνότερες, πιο παρατεταμένες και αφορούν περισσότερες αρθρώσεις. Είναι χαρακτηριστικό ότι στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κρίσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας όλες οι αρθρώσεις, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που είχαν προσβληθεί, είναι ελεύθερες συμπτωμάτων.

Καθώς ο καιρός περνάει, αν δεν εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, η νόσος εξελίσσεται στη χρόνια μορφή της, δηλ. στη χρόνια ουρική αρθρίτιδα. Αυτή η μορφή εγκαθίσταται συνήθως μετά από 10 ή περισσότερα χρόνια υποτροπιάζουσας ουρικής αρθρίτιδας και αφορά πολλές αρθρώσεις. Η μετάβαση από την οξεία υποτροπιάζουσα ουρική αρθρίτιδα στη χρόνια ουρική αρθρίτιδα συμβαίνει  όταν τα χρονικά διαστήματα ανάμεσα στις κρίσεις δεν είναι πια ελεύθερα πόνου. Οι αρθρώσεις που έχουν προσβληθεί είναι μόνιμα επώδυνες και διογκωμένες, αν και η ένταση αυτών των συμπτωμάτων είναι πολύ μικρότερη από ό,τι κατά τις κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Αν ο ασθενής παραμένει ακόμη χωρίς χορήγηση κατάλληλης θεραπείας, προσβολές οξείας αρθρίτιδας και μάλιστα αρκετά συχνά εξακολουθούν να συμβαίνουν και σε αυτό το υπόστρωμα χρόνιου πόνου. Η ένταση του χρόνιου πόνου αυξάνεται επίσης συνεχώς όσο περνάει ο χρόνος και όσο δεν εφαρμόζεται κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Επίσης αναπτύσσονται σιγά-σιγά καταστροφικές βλάβες στις αρθρώσεις και τελικά παραμορφωτική πολυαρθρίτιδα.

Διάγνωση της νόσου – Εξετάσεις

Η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας γίνεται με τα κριτήρια της American Rheumatism Association του 1991. Η διάγνωση τίθεται αν υπάρχει θετικό ένα από τα Α, Β, Γ κριτήρια. Αυτά είναι:

• Α. Παρουσία χαρακτηριστικών κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό ή
• Β. Ύπαρξη τόφου που αποδεδειγμένα με χημική ανάλυση ή με εξέταση υλικού σε μικροσκόπιο πολωμένου φωτός περιέχει κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου ή
• Γ. Παρουσία έξι (6) από τα ακόλουθα δώδεκα (12) κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά:

• Περισσότερες από μία προσβολές οξείας αρθρίτιδας.
• Ανάπτυξη του μέγιστου της φλεγμονής εντός μιάς ημέρας.
• Προσβολές μονοαρθρίτιδας.
• Ερυθρότητα της αρθρώσεως (αντικειμενικό εύρημα).
• Επώδυνη ή διογκωμένη η πρώτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση.
• Ετερόπλευρη προσβολή της πρώτης μεταταρσιοφαλαγγικής αρθρώσεως.
• Ετερόπλευρη προσβολή των αρθρώσεων της ποδοκνημικής ή του ταρσού.
• Ύποπτος τόφος.
• Υπερουριχαιμία > 7mg/dL
• Ασύμμετρη διόγκωση μέσα σε μία άρθρωση (ακτινογραφικώς).
• Υποφλοιώδης κύστεις χωρίς διαβρώσεις (ακτινογραφικώς).
• Αρνητική καλλιέργεια του αρθρικού υγρού για μικροοργανισμούς κατά την διάρκεια της φλεγμονώδους προσβολής της αρθρώσεως

Ποιες είναι οι επιπλοκές

Η μετάβαση από την οξεία υποτροπιάζουσα ουρική αρθρίτιδα στη χρόνια ουρική αρθρίτιδα συμβαίνει  όταν τα χρονικά διαστήματα ανάμεσα στις κρίσεις δεν είναι πια ελεύθερα πόνου. Οι αρθρώσεις που έχουν προσβληθεί είναι μόνιμα επώδυνες και διογκωμένες, αν και η ένταση αυτών των συμπτωμάτων είναι πολύ μικρότερη από ό,τι κατά τις κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας.
Αν ο ασθενής παραμένει ακόμη χωρίς χορήγηση κατάλληλης θεραπείας, προσβολές οξείας αρθρίτιδας και μάλιστα αρκετά συχνά εξακολουθούν να συμβαίνουν και σε αυτό το υπόστρωμα χρόνιου πόνου.

Η ένταση του χρόνιου πόνου αυξάνεται επίσης συνεχώς όσο περνάει ο χρόνος και όσο δεν εφαρμόζεται κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Επίσης αναπτύσσονται σιγά-σιγά καταστροφικές βλάβες στις αρθρώσεις και τελικά παραμορφωτική πολυαρθρίτιδα.

Θεραπεία – Μέθοδοι αντιμετώπισης

Από θεραπευτικής πλευράς είναι απολύτως δυνατή η αποτελεσματική αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της οξείας προσβολής είναι:

• Κολχικίνη
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)

Πώς να προφυλαχτείτε από τη νόσο – Πρόγνωση

Είναι σημαντικό να τονιστεί, ότι άτομα που έχουν υπερουριχαιμία, δηλ. αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα, χωρίς προσβολές οξείας αρθρίτιδας δεν χρειάζεται να παίρνουν φάρμακα για τη μείωση του ουρικού οξέος, διότι ένα πολύ μικρό ποσοστό αυτών των ατόμων, που δεν υπερβαίνει το 15%, εμφανίζουν τελικά και μάλιστα μετά από πολλά χρόνια ουρική αρθρίτιδα.

Για την πρόληψη μελλοντικών προσβολών οξείας ουρικής αρθρίτιδας θα πρέπει να εφαρμόζεται αγωγή που να περιλαμβάνει γενικά μέτρα για όλους τους ασθενείς, ενώ ανάλογα με την περίπτωση και την κρίση του θεράποντος γιατρού μπορεί σε ορισμένους ασθενείς να χρειάζεται προσθήκη και φαρμακευτικών ουσιών.

Η εφαρμογή γενικών προληπτικών μέτρων μπορεί να μειώσει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα καθώς και τη συχνότητα των οξειών προσβολών και έτσι για πολλούς ασθενείς να μην υπάρχει ανάγκη εφαρμογής φαρμακευτικής αγωγής για αρκετά χρόνια. Τα γενικά προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν:

• Αποφυγή τροφών με μεγάλη περιεκτικότητα σε πουρίνες, όπως π.χ. εντόσθια, ζωμός κρέατος, μύδια, στρείδια, αυγοτάραχο, σαρδέλες, ρέγγα κ.ά.
• Απώλεια βάρους.
• Αποφυγή οινοπνευματωδών ποτών.
• Λήψη επαρκούς ποσότητας υγρών σε καθημερινή βάση.
• Αποφυγή επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών κατά τη διάρκεια ασκήσεων ή επαγγελματικών δραστηριοτήτων.

Εφόσον είναι δυνατό, μετά από συμβουλή του θεράποντος γιατρού, να γίνεται διακοπή και αντικατάσταση ορισμένων φαρμάκων που αυξάνουν το ουρικό οξύ του αίματος.

Πατρίκος Δήμος, Ρευματολόγος