γράφει ο γενικός χειρουργός Σάββας Κ. Χειρίδης, MD,MSc,PhD,FACS
Η ρομποτική χειρουργική πρωτοπαρουσιάστηκε στις χειρουργικές αίθουσες μετά το έτος 2000, φέρνοντας μια επανάσταση η οποία είχε δύο όψεις, μία πραγματική και μία που είχε να κάνει με τους «ευσεβείς πόθους» εκείνων των χειρουργών που μεγάλωσαν με Sci-Fi ταινίες -και τελικά προσγειώθηκαν στην πραγματικότητα του 2018 χωρίς να έχει υποστεί κάποια ιδιαίτερη μεταμόρφωση το σύστημα υγείας εξαιτίας των ρομπότ-. Αντίθετα παρασυρμένες από τη μαύρη τρύπα της global οικονομικής κρίσης, αμέσως αποτραβήχτηκαν οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες, που σήμερα καλύπτουν ελάχιστες, κυρίως ουρολογικές επεμβάσεις, αδιαφορώντας για τα όποια -δημοσιευμένα ή μη- οφέλη της τεχνολογίας.
Επανάσταση
Η πραγματική διάσταση της επανάστασης οφείλεται αποκλειστικά σε μια εταιρία που μάζεψε όλες τις πατέντες της εποχής κάτω από την σκέπη της, κράτησε γερά το μονοπώλιο των ρομπότ και συγκέντρωσε όλη την εμπειρία της ρομποτικής χειρουργικής κατά τα τελευταία 17 χρόνια-.
Η πραγματική αυτή επανάσταση αφορούσε στη ριζική αλλαγή της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας, μιας και ο χειρουργός δεν στέκεται πλέον πάνω από τον ασθενή, αλλά μπορεί να διεκπεραιώσει όλη την επέμβαση σκυμμένος σε μια κονσόλα που μοιάζει με το Playstation της Sony και το Gear VR της Samsung. Ο χειρουργός έχει τρισδιάστατη, στερεοσκοπική και υψηλής ευκρίνειας εικόνα του χειρουργικού πεδίου (3D HD Vision) και εργαλεία που προσφέρουν μεγάλη ευχέρεια κινήσεων και προσομοιάζουν τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού (Endowrist instruments). Πρόσφατα παρουσιάστηκε νέο χειρουργικό τραπέζι (integrated table motion) που μπορεί και κινείται μαζί με το ρομποτικό σύστημα.
Επιπρόσθετα, στο τελευταίο σύστημα (daVinci Xi) προστέθηκε πέμπτος βραχίονας που συγκρατεί τους άλλους τέσσερις, ώστε να τους περιστρέφει όλους μαζί, εάν ο χειρουργός θελήσει να χειρουργήσει κάποια άλλη πλευρά της κοιλιας. Οι δύο τελευταίες αυτές τεχνολογίες έχουν σκοπό να μειώσουν τον χρόνο των επεμβάσεων που απαιτούν συχνές αλλαγές στη θέση του ασθενούς. Το σύστημα έχει υποδοχές για σύνδεση με λάπτοπ (Tile-Pro) και ο χειρουργός μπορεί να απεικονίσει ό,τι θέλει στο πάνω μέρος της οθόνης (εξετάσεις του ασθενούς, αξονικές, μαγνητικές κλπ). Τα νεώτερα συστήματα έχουν κάμερα υπερύθρων που σε συνδυασμό με χρήση μιας ενδοφλέβιας ουσίας που χορηγείται στον ασθενή (ICG-fluorescence) μπορεί και απεικονίζει την «κρυφή» ως τώρα ανατομία των νεφρικών αγγείων, των χοληφόρων, της εντερικής αιμάτωσης και των λεμφαδένων στους λεμφαδενικούς καθαρισμούς για κακοήθεια. Με ειδική διάταξη των βραχιόνων η ρομποτική διευκόλυνε επίσης τις επεμβάσεις Μιας Τομής (Robotic Single-Site), διότι μπορούσε να αντιστρέψει τον χιασμό των εργαλείων ψηφιακά.
Η 4η γενιά συστημάτων παρουσιάστηκε πριν από λίγες ημέρες και μεταξύ άλλων περιλαμβάνει το νέο ρομποτικό σύστημα daVinci SP, το οποίο λύνει τα χέρια των χειρουργών στη Χειρουργική Μιας Τομής, με πολύ εύκαμπτα εργαλεία (snake robots) και εύκαμπτη οπτική (για πρώτη φορά στη ρομποτική!) που εισέρχονται στο σώμα μέσω μικρής τομής 2cm, καθώς και δυνατότητα περιστροφής 360 μοιρών σε όλα αυτά μαζί. Το τελευταίο αυτό ρομποτικό σύστημα αναμένεται να λύσει τα περισσότερα προβλήματα της Ρομποτικής Χειρουργικής Μιας Τομής, να επεκτείνει τις ενδείξεις της και να επαναφέρει τη συζήτηση για χειρουργική μέσω φυσικών οπών (NOTES) όπως το στόμα (διαστοματική χειρουργική), ο κόλπος στη γυναίκα (διακολπική χειρουργική) και ο πρωκτός (διαπρωκτική χειρουργική). Αυτά είναι συνοπτικά τα πλεονεκτήματα της μέχρι σήμερα ρομποτικά-υποβοηθούμενης τεχνολογίας που μέσω συστημάτων ρομποτικού τηλεχειρισμού διευκόλυνε σημαντικά τον χειρουργό να πραγματοποιεί δύσκολες επεμβάσεις όπως η ριζική προστατεκτομή, η μερική νεφρεκτομή και η κυστεκτομή στην ουρολογία, η ριζική υστερεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός πυέλου στη γυναικολογία και οι επεμβάσεις οισοφάγου, στομάχου, παχέος εντέρου και νοσογόνου παχυσαρκίας στη γενική χειρουργική. Πολλές μελέτες της τελευταίας δεκαπενταετίας μιλούν για πλεονεκτήματα και καλύτερα αποτελέσματα της ρομποτικής στις παραπάνω επεμβάσεις.
Όλες όμως σταματούν στο πρόβλημα του πρόσθετου κόστους, μιας και η λέξη «χειρουργικό ρομπότ» σήμερα στη χειρουργική συνεπάγεται αυτόματα μεγάλη διαφορά στην οικονομική επιβάρυνση του ασθενούς και της ασφαλιστικής του κάλυψης.
Ευτυχώς, η ρομποτική χειρουργική φαίνεται ότι θα τα καταφέρει και θα επιβιώσει, ακόμα και κάτω από δυσμενείς οικονομικά εποχές, μιας και έχει να προσφέρει ακόμα περισσότερα μέσα στα επόμενα χρόνια.Ο νέος αυτός επικοινωνιακός κώδικας (στο μυαλό των καταναλωτών-νοσοκομείων και ασθενών;) φιλοδοξεί να κυοφορήσει τα νέα ρομποτικά συστήματα που θα δούμε να εμφανίζονται μέσα στα επόμενα χρόνια.
Για να ξεκαθαρίσουμε και τον όρο αυτό, «Χειρουργική 1.0» καλούμε την ανοιχτή χειρουργική, «Χειρουργική 2.0» τη λαπαροσκοπική, «Χειρουργική 3.0» τη ρομποτικά-υποβοηθούμενη με συστήματα τηλεχειρισμού, και «Χειρουργική 4.0» (Surgery 4.0) τη χειρουργική που είναι υποβοηθούμενη από την πληροφορία.
Στη νέα αυτή εποχή που ξημερώνει το 2020, το ρομποτικό σύστημα δεν θα αποτελεί μια απλή προέκταση των ματιών και των χεριών του χειρουργού, αλλά θα σκέφτεται κιόλας! Η χειρουργική 4.0 θα πάρει «σάρκα και οστά» σε μια ψηφιακή πλατφόρμα που θα περιλαμβάνει τη ρομποτική, αλλά δεν θα εστιάζει μόνο σε αυτή! Σύμφωνα με τους εμπνευστές της, το καινούριο «ρομπότ» θα παρέχει σημαντικές πληροφορίες στον χειρουργό για να τον καθοδηγήσει στη λήψη αποφάσεων, ενώ υπόσχεται να αυτοματοποιεί ορισμένους χειρισμούς με μία μόνο εντολή του χειρουργού! Μέσω των βελτιωμένων τηλεπικοινιακών συστημάτων υπόσχεται να ξαναφέρει στο προσκήνιο την έννοια της «τηλεχειρουργικής». Ο νέος χειρουργός που θα χειρίζεται το ρομπότ θα μπορεί να δέχεται βοήθεια διαδικτυακά από έναν έμπειρο χειρουργό που θα ελέγχει απομακρυσμένα το απέναντι ρομπότ στον ίδιο ασθενή! Οι νέες πλατφόρμες αναμένεται να διαθέτουν λογισμικό αναγνώρισης της ιδιαίτερης ανατομίας του ασθενούς, καθοδηγώντας τον χειρουργό με ένα σύστημα τύπου GPS.
Αν κανείς προσθέσει τις δυνατότητες του Internet of Things σε κάθε ένα από τα έξυπνα εργαλεία της νέας εποχής, καταλαβαίνετε πόσο πολύ θα αυξηθεί η πληροφορία που θα καταφθάνει στον χειρουργό μέσα και έξω από τον ασθενή. Αυτό ακριβώς υπόσχεται ότι θα καταφέρει η Χειρουργική 4.0, που θα αξιοποιήσει τη δύναμη των Μεγάλων Δεδομένων (Big Data), της τεχνητής νοημοσύνης και των νευρωνικών δικτύων (ΑΙ) για να αποθηκεύει τους ελιγμούς των χειρουργών από όλα τα μέρη του κόσμου, ώστε αναγνωρίζοντας «παρόμοιες» συνθήκες και μοτίβα στη χειρουργική πράξη (pattern recognition), να αντιδρά σωστά την κατάλληλη στιγμή και να συμβουλέψει τον χειρουργό στη λήψη αποφάσεων (decision-making).
Ποια είναι όμως η επανάσταση που επιδιώκει η νέα εποχή στη Χειρουργική που θα ζήσουμε από το 2020;
Η απάντηση είναι ότι δεν πρόκειται απλά για μια τεχνολογική επανάσταση, αλλά για μια ριζική μεταμόρφωση του επιχειρηματικού μοντέλου της υγείας. Με άλλα λόγια, θέλουν να αλλάξουν εντελώς το σύστημα υγείας, ελαχιστοποιώντας το κόστος της επέμβασης και κάνοντας την τεχνολογία διαθέσιμη κυριολεκτικά παντού και όχι μόνο σε εύρωστες κοινωνίες και μεγάλα αστικά κέντρα. Κάθε χειρουργός θα υποβοηθείται να πραγματοποιήσει ακόμα και την πιο δύσκολη επέμβαση σε κάθε άκρη της γης …
Πρόκειται στ΄ αλήθεια για μια επανάσταση; Από αυτές που «καταστρέφουν το τέλειο, προσβλέποντας στο αδύνατο;» όπως έλεγε ο Seth Godin;
Οι χειρουργοί είμαστε από τη φύση μας πολύ συντηρητικός πληθυσμός ιατρών (ακόμα και οι ρομποτικοί) και ενώ όλα αυτά ακούγονται πολύ όμορφα, κανείς πρέπει να είναι πολύ επιφυλακτικός όταν συγκρούονται εμπορικοί τιτάνες μέσα στη χειρουργική μας αίθουσα! Όπως είναι γνωστό το marketing δεν είναι μάχη προϊόντων, αλλά μάχη εντυπώσεων στα μυαλά των καταναλωτών. Η ευθύνη όμως, για τη ζωή του ασθενούς στο τέλος πάει στον γιατρό, ανεξάρτητα από το εργαλείο που χρησιμοποιούσε.
Άραγε η λύση στα προβλήματα των συστημάτων υγείας ανά τον κόσμο είναι η υπερδιαθεσιμότητα φθηνών ρομποτικών συστημάτων σε κάθε απομακρυσμένη, επαρχιακή πόλη του κόσμου και για κάθε χειρουργό οποιασδήποτε εκπαίδευσης και οποιασδήποτε εμπειρίας, όπως υπόσχεται η Χειρουργική 4.0; Ή μήπως θα πρέπει να βρούμε περισσότερους τρόπους να εκπαιδεύονται πιο σωστά οι νέοι χειρουργοί στις βασικές αρχές χειρουργικής, ανατομίας και ογκολογίας;
Με τα υπάρχοντα ρομποτικά συστήματα, αλλά και με τα λαπαροσκοπικά, ακόμα και με το απλό νυστέρι, αν ο χειρουργός δεν ξέρει τι κάνει, ούτε και το ρομπότ θα ξέρει… Αντίθετα τα καλά αποτελέσματα στις περισσότερες μεγάλες μελέτες προέρχονται από κέντρα αναφοράς και από έμπειρες και καλά εκπαιδευμένες χειρουργικές ομάδες.
Εκπαίδευση
Με ανησυχεί πολύ το γεγονός ότι στα παραπάνω, δεν βλέπω να αναφέρεται πουθενά η εκπαίδευση των νέων χειρουργών και τα προβλήματα που εντοπίζονται σε αυτή, καθώς συχνά η χειρουργική τέχνη κάθε άλλο παρα διδάσκεται στα κέντρα εκπαίδευσης -φαινόμενο παλαιό όσο και η ίδια η τέχνη της χειρουργικής-. Αντίθετα η γνώση φυλάσσεται σαν απόκρυφο μυστικό, και πολλοί, «ειδήμονες» χειρουργοί την παίρνουν μαζί τους στην άλλη ζωή, επειδή δεν θέλησαν ποτέ να εκπαιδεύσουν τους βοηθούς τους και την επόμενη γενιά ιατρών… Άραγε η Χειρουργική 4.0 θα μπορέσει να σπάσει αυτόν τον αιώνιο φραγμό, με τη διάχυση της τεχνολογίας και την πτώση των τιμών μόνο; Ή αποσκοπεί κι αυτή να μοιράσει ακόμα περισσότερα low budget γκατζετάκια με διαφορετική ετικέτα;
Στην εποχή του Internet of Things και καθώς πληθαίνει η πληροφορία, θα πρέπει ο χειρουργός να εκπαιδευτεί ακόμα περισσότερο, και ο ασθενής να ενημερωθεί με κάθε τρόπο, και να επιλέγει διαβασμένος τον χειρουργό του (όχι το ρομπότ, ή το φτηνότερο ρομπότ, ή το φτηνότερο πακέτο της ασφαλιστικής του κάλυψης), όταν αυτό που τελικά συζητείται είναι μια χειρουργική επέμβαση που αφορά τον ίδιο και τη ζωή του. Ελπίζουμε ότι η Χειρουργική 4.0 δεν σκοπεύει να απαλλάξει κανέναν από τους δύο από τις υποχρεώσεις αυτές, με άλλη μια «επανάσταση» τύπου smartphone, που θα υπνωτίσει πάλι τους πάντες μπροστά από τo ανούσιο σκρολάρισμα των social media posts.
Όπως καταλάβατε το μέλλον είναι κοντά… Οπότε πολύ σύντομα θα ξέρουμε.