Διαβήτης: Γιατί είναι απαραίτητος ο περιοδικός έλεγχος της όρασης

Ο σακχαρώδης διαβήτης προσβάλλει ολοένα περισσότερους ανθρώπους σε όλο τον κόσμο, οδηγώντας πολλούς από αυτούς σε σοβαρές επιπλοκές, όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Σύμφωνα με τα νεότερα στοιχεία της Διεθνούς Ομοσπονδίας Διαβήτη (IDF), το 2021 ο αριθμός των ενηλίκων πασχόντων (20-79 ετών) ήταν περίπου 537 εκατομμύρια. Ο αριθμός αυτός εκτιμάται ότι θα έχει ανέλθει σε 643 εκατομμύρια έως το 2030. Περίπου τέσσερις στους δέκα ασθενείς είναι αδιάγνωστοι.

Περισσότερο από το 40% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη ανήκουν στην ηλικιακή ομάδα 40-59 ετών. Επιπλέον, περίπου ο ένας στους τρεις πάσχοντες θα εμφανίσει διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

«Ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να γνωρίζει ότι το απορρυθμισμένο σάκχαρο μπορεί να γίνει η αιτία για μια σειρά από σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο ζωτικές λειτουργίες όπως η όραση ή ακόμα και την ίδια τη ζωή», αναφέρει ο κ. Κωνσταντίνος Γ. Φώτης, MD, MSc, FEBO, Διευθυντής Τμήματος Οπισθίου Ημιμορίου, Χειρουργός Οφθαλμίατρος Β΄ Οφθαλμολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital.

Και συνεχίζει: «Το ρυθμισμένο σάκχαρο σε συνδυασμό με καλά επίπεδα λιπιδίων και αρτηριακής πίεσης συμβάλλει σημαντικά στην πρόληψη των ως άνω οφθαλμικών επιπλοκών, καθώς και όλων των επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη».

Ο κ. Φώτης εξηγεί τι είδους βλάβες μπορεί να προκαλέσει ο σακχαρώδης διαβήτης στην όραση των ασθενών και σε τι συνίσταται ο προληπτικός έλεγχος γι’ αυτές.

Πώς επιδρά ο σακχαρώδης διαβήτης στον οφθαλμό;

Τα αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα έχουν ως αποτέλεσμα τη συσσώρευσή του στα τοιχώματα των αγγείων, με συνέπεια τη στένωση και απόφραξή τους. Τα μικρά αγγεία (όπως αυτά του αμφιβληστροειδούς) και τα αγγεία που τρέφουν τα νεύρα επηρεάζονται ιδιαιτέρως, λόγω της μικρής διαμέτρου τους.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί μορφή μικροαγγειοπάθειας, που προκαλεί αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς. Κατά τα πρώιμα στάδια (στάδιο της μη παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας), η μικροαγγειοπάθεια περιορίζεται στον αμφιβληστροειδή.

Η νόσος μπορεί να εξελιχθεί σε παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια. Αυτό συμβαίνει επειδή οι μικροαγγειακές βλάβες περιορίζουν την παροχή οξυγόνου στον χιτώνα και ο οργανισμός, στην προσπάθειά του να τα αναπληρώσει, προκαλεί ανάπτυξη νέων, παθολογικών αγγείων (νεοαγγεία) από τον αμφιβληστροειδή προς το εσωτερικό της υαλοειδικής κοιλότητας του ματιού.

Η παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε δραματική απώλεια όρασης εξαιτίας:

• Αιμορραγιών στην υαλοειδική κοιλότητα
• Ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς
• Νεοαγγειακού γλαυκώματος

Σε οποιαδήποτε φάση της αμφιβληστροειδοπάθειας μπορεί να εμφανιστεί  διαβητική ωχροπάθεια. Κατ’ αυτήν, προσβάλλεται η κεντρική περιοχή του αμφιβληστροειδούς (ωχρά κηλίδα), που είναι υπεύθυνη για την κεντρική όραση. Η βλάβη μπορεί να προκληθεί:

• Είτε μέσω της διαταραχής της κυκλοφορίας του αίματος και της επακόλουθης ισχαιμίας και ατροφίας
• Είτε μέσω διαρροής υγρού και επακόλουθου οιδήματος (εστιακού ή διάχυτου) στην ωχρά κηλίδα

Μερικές φορές ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί οίδημα στο οπτικό νεύρο (διαβητική οπτική νευροπάθεια). Αυτή δεν σχετίζεται με τη σοβαρότητα της αμφιβληστροειδοπάθειας. Γενικά δεν επηρεάζει σημαντικά την όραση, αλλά είναι ένας δείκτης μη ικανοποιητικού ελέγχου του σακχαρώδους διαβήτη.

Ποια άλλα προβλήματα είναι συχνότερα στους ασθενείς;

Υπάρχουν οφθαλμικές παθήσεις οι οποίες δεν οφείλονται στον σακχαρώδη διαβήτη, αλλά απαντούν συχνότερα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, εξελίσσονται ταχύτερα στους διαβητικούς. Αυτές που θα πρέπει επίσης να ελέγχονται είναι:

• Η διπλωπία. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η κυριότερη αιτία νευρολογικής βλάβης που επηρεάζει την κινητικότητα των οφθαλμών.
• Ο καταρράκτης. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 μπορεί να προκαλέσει έναν τύπο καταρράκτη στους ασθενείς. Επιπλέον, ο ηλικιακός καταρράκτης τείνει να εμφανίζεται νωρίτερα στους διαβητικούς ασθενείς.
• Το γλαύκωμα. Στα διαβητικά άτομα απαντά κάθε τύπος γλαυκώματος (χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, γλαύκωμα κλειστής γωνίας, νεοαγγειακό γλαύκωμα).
• Η απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς ή κλάδου αυτής.
• Η ισχαιμική οπτική νευροπάθεια, η οποία οφείλεται σε αγγειακές βλάβες και διαφέρει από την προαναφερθείσα διαβητική οπτική νευροπάθεια.

Ποια είναι τα συμπτώματα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και ωχροπάθειας;

Η εμφάνιση συμπτωμάτων εξαρτάται από το είδος και το βαθμό των αλλοιώσεων. Οι ασθενείς συχνά παραμένουν ασυμπτωματικοί, ακόμα και σε σχετικά προχωρημένα στάδια της νόσου. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την αναγκαιότητα περιοδικών οφθαλμολογικών ελέγχων.

Διακυμάνσεις στα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα μπορεί να οδηγήσουν σε αντίστοιχες διακυμάνσεις στην ποιότητα της όρασης. Συνήθως όμως είναι παροδικές.

Η διαβητική ωχροπάθεια και το οίδημα της ωχράς κηλίδας προκαλούν θόλωση της όρασης. Η παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια μπορεί να προκαλέσει μικρές αιμορραγίες μέσα στο υαλοειδές, οι οποίες γίνονται αντιληπτές ως μαύρα στίγματα (μυγάκια). «Μεγαλύτερες αιμορραγίες όμως μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια μέρους του οπτικού πεδίου («σκοτώματα») έως και σε πλήρη απώλεια της όρασης» τονίζει ο κ. Φώτης.

Σε ακόμα πιο προχωρημένες περιπτώσεις παραγωγικής νόσου, μπορεί να παρατηρηθεί ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδή. Αν αφορά την κεντρική όραση και δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, μπορεί να οδηγήσει στη μόνιμη απώλεια της όρασης.

Τέλος, σε σπάνιες περιπτώσεις προχωρημένης παραγωγικής νόσου μπορεί να προκληθεί νεοαγγειακό γλαύκωμα. Κατ’ αυτό παρατηρείται απότομη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης η οποία προκαλεί:

• Έντονο πόνο
• Ναυτία
• Φωτοφοβία
• Μείωση της όρασης

Πόσο συχνά πρέπει να ελέγχεται η όραση στους διαβητικούς ασθενείς;

Το προτεινόμενο πρόγραμμα οφθαλμολογικού ελέγχου έχει ως εξής:

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1: Πρώτη εξέταση εντός 5ετίας από τη διάγνωση. Αν το ιστορικό είναι ασαφές ως προς τη διάγνωση, τότε θεωρείται πως έχει παρέλθει το διάστημα της 5ετίας. Στα παιδιά ο πρώτος έλεγχος γίνεται στην 5ετία από τη διάγνωση ή στην εφηβεία (όποιο προηγείται χρονικά). Στη συνέχεια συνιστάται ετήσια παρακολούθηση. Η συχνότητα των ελέγχων πιθανόν να αυξηθεί,  εάν διαπιστωθεί διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, αναλόγως με τη σοβαρότητα των ευρημάτων.
• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2: Πρώτη εξέταση αμέσως μετά τη διάγνωση της νόσου. Στη συνέχεια ετήσια παρακολούθηση. Η συχνότητα των ελέγχων πιθανόν να αυξηθεί εάν διαπιστωθεί διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, αναλόγως με τη σοβαρότητα των ευρημάτων.
• Σακχαρώδης διαβήτης κύησης: Πρώτη εξέταση αμέσως μετά τη διάγνωση και τακτικά (ανά 3μηνο) στη διάρκεια της κυήσεως. Αν ο διαβήτης δεν επιμείνει μετά τον τοκετό, δεν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση.

Ποιες εξετάσεις περιλαμβάνει η οφθαλμολογική εξέταση κατά τον περιοδικό έλεγχο;

Σε κάθε ασθενή που διαγιγνώσκεται με διαβήτη γίνεται πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος που συμπεριλαμβάνει:

• Μέτρηση της οπτικής οξύτητας
• Εξέταση του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού στη σχισμοειδή λυχνία
• Μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης

Ακολουθεί η βυθοσκόπηση, για τον λεπτομερή έλεγχο του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου. Αυτή γίνεται μετά τη χορήγηση σταγόνων για τη διαστολή της κόρης (μυδρίαση).

Πραγματοποιείται επίσης απεικονιστικός έλεγχος που περιλαμβάνει την απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς και της ωχράς κηλίδας με:

• Φωτογραφία βυθού
• Τομογραφία οπτικής συνοχής (OCT)
• OCT-αγγειογραφία

Κατά περίπτωση και αναλόγως με τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα, μπορεί ακόμα να χρειασθούν:

• Εξέταση αυτοφθορισμού του αμφιβληστροειδούς
• Ψηφιακή φλουοροαγγειογραφία με ενδοφλέβια έγχυση χρωστικής
• Υπερηχογραφία (B-scan)

Πως αντιμετωπίζεται η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και ωχροπάθεια;

Υπάρχουν αρκετές θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, της ωχροπάθειας και του οιδήματος της ωχράς κηλίδας. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται:

• Η ενδοϋαλοειδική έγχυση αντιαγγειογενετικών παραγόντων (Αντι-VEGF) ή κορτικοστεροειδών. Γίνεται με έγχυση του φαρμάκου στο εσωτερικό του ματιού
• Η laser φωτοπηξία της ωχράς κηλίδας. Η μέθοδος μειώνει και το οίδημα. Μπορεί να γίνει με συμβατικό laser (εστιακή ή «δίκην δικτύου»), καθώς και με micropulse laser που είναι δυνατόν να συνδυαστεί με τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις.

Η αντιμετώπιση της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας περιλαμβάνει τη laser παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία. Κατ’ αυτήν, το laser καλύπτει τον περιφερειακό αμφιβληστροειδή και όχι την ωχρά κηλίδα, αποσκοπώντας στην υποχώρηση των νεοαγγείων και τη διατήρηση της υπάρχουσας όρασης με αποφυγή των επακόλουθων επιπλοκών.

Όταν πλέον εμφανιστούν επιπλοκές από την παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (π.χ. σημαντικές αιμορραγίες ή/και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς), τότε η θεραπεία είναι χειρουργική. Εκτελείται μία επέμβαση που ονομάζεται pars plana υαλοειδεκτομή.

Με την επέμβαση αφαιρείται το υαλώδες και η αιμορραγία, και επιδιώκεται η αφαίρεση των νεοαγγειακών μεμβρανών για την αποφυγή ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. «Στην περίπτωση παρουσίας και αποκόλλησης, τότε επιδιώκεται η χειρουργική θεραπεία αυτής για τη διατήρηση της όρασης» καταλήγει ο κ. Φώτης.

Φωτογραφία: iStock