Η έκδοση των Κατευθυντήριων Οδηγιών και των Συναινέσεων ήταν μια αναγκαιότητα, καθώς το πρόσωπο της Μαιευτικής –Γυναικολογίας μεταβάλλεται με ταχείς ρυθμούς κατά τα τελευταία έτη και αναγνωρίζεται διεθνώς η ανάγκη θέσπισης Κατευθυντήριων Οδηγιών σε διαγνωστικά ή και θεραπευτικά μείζονα ζητήματα της κλινικής άσκησης, που να βασίζονται σε μελέτες υψηλού βαθμού τεκμηρίωσης. Διακεκριμένες Επιστημονικές Εταιρείες και Κολλέγια Μαιευτήρων Γυναικολόγων του εξωτερικού επενδύουν στη διαρκή ανανέωση Κατευθυντήριων Οδηγιών προς τα μέλη τους, διαδικασία που λαμβάνει χώρα μέσα από επιμελή και μεθοδική εργασία επιλεγμένων ερευνητικών ομάδων, που αξιολογούν συμπεράσματα μεγάλων μελετών, συμβουλεύονται τις ήδη εκδοθείσες οδηγίες από άλλα αντίστοιχα επιστημονικά σώματα και ακολούθως τις ενσωματώνουν στις υπό συγγραφή οδηγίες τους, σε μια προσπάθεια έκδοσης οδηγιών υψηλής ποιότητας.
Οι Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες στη Μαιευτική και Γυναικολογία ακολούθησαν ανάλογη πορεία κατά τη συγγραφή τους και αποτελούν ουσιαστικά μια προσπάθεια συστηματικής παροχής τεκμηριωμένων συστάσεων, προκειμένου να βοηθήσουν τόσο τους Έλληνες ιατρούς, μαίες και λοιπούς επαγγελματίες υγείας, όσο και τις εξεταζόμενες γυναίκες και τις οικογένειές τους, στη διαδικασία λήψεως αποφάσεων σχετιζομένων με τα θέματα που αναλύονται.
Οι οδηγίες αυτές συντάχθηκαν υπό την επιστημονική επίβλεψη του Επικ. Καθηγητή κ. Ν. Βραχνή, ο οποίος επιμελήθηκε τον συντονισμό, μέρος της συγγραφής και τη δημοσίευσή τους. Ακολούθως, η ΕΜΓΕ έθεσε σε δημόσια διαβούλευση, μέσω της ιστοσελίδας της, κάθε Οδηγία και Συναίνεση, όπου ο κάθε συνάδελφος μπορούσε να υποβάλει τα σχόλιά του. Στο τελικό στάδιο επεξεργασίας τους, οι Οδηγίες ελέγχθηκαν και εγκρίθηκαν τόσο από το προηγούμενο Διοικητικό Συμβούλιο της ΕΜΓΕ, με πρόεδρο τον Καθηγητή κ. Β. Ταρλατζή, όσο και από το σημερινό Διοικητικό Συμβούλιο, με πρόεδρο τον Καθηγητή κ. Δ. Λουτράδη. Το Υπουργείο Υγείας και το ΚΕΣΥ ενέκριναν και ανάρτησαν στην ιστοσελίδα του Υπουργείου τις 25 εκδοθείσες Κατευθυντήριες Οδηγίες στη Μαιευτική και Γυναικολογία στον σύνδεσμο:
Στην ίδια κατεύθυνση στόχευσε και η έκδοση Συναινέσεων Ασθενών στη Μαιευτική και Γυναικολογία, ώστε να διασφαλισθεί η λεπτομερής παροχή πληροφόρησης προς την ασθενή για το πρόβλημα που αντιμετωπίζει, πριν της ζητηθεί να δώσει την έγγραφη συγκατάθεσή της, η οποία και αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για την εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής παρέμβασης. Στη συναίνεση κάθε μαιευτικής ή γυναικολογικής επέμβασης περιλαμβάνονται και οι επιπλοκές της, γιατί αυτό βοηθά περισσότερο, όχι μόνο στην κατανόηση του χειρουργείου από την υπογράφουσα γυναίκα, αλλά και τον εκτελούντα την επέμβαση Μαιευτήρα-Γυναικολόγο, για λόγους τεκμηρίωσης, ιατρονομικούς και άλλους. Η ΕΜΓΕ θεωρεί το κομμάτι των Συναινέσεων Ασθενών εξίσου σημαντικό με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες και είναι η πρώτη φορά που εκδίδονται στην Ελλάδα εστιασμένες συναινέσεις ιατρικής ειδικότητας, με βάση το είδος της επέμβασης.
Η έκδοση των Συναινέσεων έγινε από την προαναφερόμενη ομάδα της ΕΜΓΕ σε συνεργασία με την διακεκριμένη νομικό κ. Α. Φουντεδάκη, Καθηγήτρια Αστικού Δικαίου. Οι Συναινέσεις και οι Κατευθυντήριες Οδηγίες έχουν αναρτηθεί στην ιστοσελίδα της ΕΜΓΕ www.hsog.gr απ’ όπου μπορούν να ενημερώνονται οι γυναίκες, οι Μαιευτήρες-Γυναικολόγοι και κάθε ενδιαφερόμενος φορέας ή άτομο.
Η ΕΜΓΕ συνεχίζει την προσπάθεια σύνταξης Κατευθυντήριων Οδηγιών και Συναινέσεων Ασθενών, έτσι ώστε να καλύψει όλο το φάσμα της ειδικότητας της Μαιευτικής-Γυναικολογίας.
Η ΕΜΓΕ έχει ήδη αναγνωρίσει και επισημάνει το υψηλό ποσοστό γεννήσεων με Καισαρική τομή στον Ελληνικό χώρο σε σύγκριση με προηγούμενες δεκαετίες, το οποίο ανέρχεται περίπου στο 57% με βάση τα στοιχεία του ΕΟΠΠΥ. Η εξήγηση για το φαινόμενο αυτό είναι πολυδιάστατη και δεν μπορεί να αποδοθεί a priori στη κακή άσκηση της ιατρικής από τους επαγγελματίες υγείας στο χώρο της Μαιευτικής.
Οι ενδείξεις για μια καισαρική τομή είναι σαφώς καθορισμένες από διεθνείς επιστημονικές εταιρείες και οργανισμούς και δεν είναι δυνατό να αγνοηθούν ή να παρερμηνευθούν κατά το δοκούν. Παράλληλα δεν θα πρέπει να αγνοούμε σε κάθε περίπτωση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της εποχής μας, τα οποία εξηγούν σε μεγάλο βαθμό αυτά τα ποσοστά.
Ενδεικτικά αναφέρουμε τη σημαντικά πιο αυξημένη ηλικία των σημερινών εγκύων σε σχέση με το παρελθόν, τόσο ως αποτέλεσμα της προόδου στην εξωσωματική γονιμοποίηση, όσο και του σύγχρονου τρόπου ζωής. Αναπόφευκτα λοιπόν αυξάνεται και η πιθανότητα εμφάνισης παθολογικών καταστάσεων που θα αποτελέσουν ιατρική ένδειξη καισαρικής τομής. Επιπρόσθετα, οι προσφυγικές ροές συμβάλλουν στην αύξηση του ποσοστού της καισαρικής τομής κυρίως λόγω αυξημένου ποσοστού προηγηθεισών καισαρικών τομών και αυξημένης νοσηρότητας των εγκύων.
Σε ό,τι αφορά τους φυσιολογικούς τοκετούς μετά από καισαρική τομή, υπάρχει διεθνώς μια σειρά προϋποθέσεων που πρέπει να πληρούνται, τόσο για την έγκυο όσο και για το διαθέσιμο ιατρικό προσωπικό και εξοπλισμό. Σε κάθε άλλη περίπτωση ένα τέτοιο εγχείρημα θέτει σε σαφή κίνδυνο την υγεία της μητέρας και του εμβρύου.
Εκτός των παραπάνω πρέπει να αναφερθούμε στην πρόθεση αρκετών ιατρών, και όχι μόνο Μαιευτήρων, για «αμυντική» άσκηση ιατρικής, υπό την έννοια των συνεχώς αυξανόμενων ποινικών διαδικασιών, όπως αγωγών και μηνύσεων, με τη μη διενέργεια Καισαρικής τομής να αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες αυτών των αγωγών. Στο πλαίσιο αυτό λαμβάνεται και θα πρέπει να ερμηνεύεται υπό διαφορετικό πρίσμα κάθε απόφαση για Καισαρική τομή.
Η υποστελέχωση του Δημόσιου Συστήματος Υγείας (μαιευτήρες, μαίες και αναισθησιολόγοι) επίσης επηρεάζει το υψηλό ποσοστό Καισαρικών τομών καθώς μπορεί να μην παρέχονται υπηρεσίες απρόσκοπτα και με τον απαιτούμενο αριθμό προσωπικού για όλο το 24ωρο σε ορισμένα μαιευτήρια, για παράδειγμα η δυνατότητα επισκληριδίου αναλγησίας.
Τέλος, δεν θα πρέπει να αγνοήσουμε και την επιθυμία όλο και περισσότερων γυναικών, είτε για απευθείας προγραμματισμένη καισαρική τομή, ή μετά από λίγες ώρες προσπάθειας τοκετού, αντικατοπτρίζοντας τη νοοτροπία «ευκολίας» της σύγχρονης εποχής. Η επιθυμία της γυναίκας ως ένδειξη για καισαρική τομή αναφέρεται όχι μόνο στην οδηγία της ΕΜΓΕ αλλά και στις αντίστοιχες οδηγίες διεθνών οργανισμών.
Από όλα τα παραπάνω γίνεται λοιπόν αντιληπτή η πολυπλοκότητα του προβλήματος και η αναγκαιότητα μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης για την αντιμετώπισή του. Απαιτείται αλλαγή νοοτροπίας και βελτίωση της εκπαίδευσης κάθε επαγγελματία υγείας και της ελληνικής κοινωνίας συνολικά.
Στο πλαίσιο αυτό η ΕΜΓΕ είναι ήδη σε συνεργασία με το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας-(ΚΕΣΥ) και το υπουργείο Yγείας και τους έχει αποστείλει τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες που έχει εκδώσει ήδη από το έτος 2014, όπου ορίζονται με σαφήνεια και σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία οι ενδείξεις Καισαρικής τομής.
Αυτές οι οδηγίες της ΕΜΓΕ είναι: α) Καισαρική Τομή, β) Πρόκληση τοκετού και γ) Κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή.
Επιπλέον, η Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία στοχεύοντας στην μείωση του ποσοστού των καισαρικών τομών στα μαιευτήρια της χώρας μας αποφάσισε τον Δεκέμβριο 2016 να πραγματοποιήσει μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης (stepped wedged randomized trial) με θέμα τον τρόπο τοκετού στα Ελληνικά Μαιευτήρια (κολπικός και καισαρική). Θα μελετηθεί η διενέργεια του τοκετού πριν και μετά την εφαρμογή των τριών παραπάνω Κατευθυντήριων Οδηγιών που έχει εκδώσει η ΕΜΓΕ. Η εφαρμογή των οδηγιών θα ενισχύεται μέσω τακτικών συναντήσεων ή επικοινωνιών των υπευθύνων της μελέτης με το προσωπικό των συμμετεχόντων μαιευτηρίων. Η τρίτη παρέμβαση κατά την περίοδο της μελέτης θα αφορά την εφαρμογή των κριτηρίων Robson, τα οποία είναι εξειδικευμένα κριτήρια για τις καισαρικές τομές.
Η μελέτη της ΕΜΓΕ αναμένεται να δώσει νέες πληροφορίες σχετικά με τις συνέπειες, τα πλεονεκτήματα, τις δυνατότητες και τις προκλήσεις κατά την εφαρμογή και συνεπή χρήση ενός συνόλου κατευθυντήριων γραμμών για τις καισαρικές τομές στην Ελλάδα. Τα αποτελέσματα της μελέτης αναμένεται να οδηγήσουν σε βελτιώσεις στην ποιότητα της μητρικής και νεογνικής φροντίδας, ιδίως όσον αφορά την ελαχιστοποίηση των υψηλών ποσοστών καισαρικής τομής. Στη μελέτη θα κληθούν να συμμετέχουν ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), το υπουργείο Υγείας και άλλοι φορείς. Η ΕΜΓΕ μέσω της μελέτης θα ελέγξει με επιστημονικό τρόπο αν η εφαρμογή των οδηγιών και των συγκαταθέσεών της θα οδηγήσει σε μείωση των ποσοστών Καισαρικής τομής στην Ελλάδα.
Στο ίδιο πλαίσιο η ΕΜΓΕ κλήθηκε σε συνάντηση με εκπροσώπους του ΠΟΥ το Νοέμβριο 2016, κατά την οποία συζητήθηκε διεξοδικά το θέμα των καισαρικών τομών και διατυπώθηκαν οι απόψεις της ΕΜΓΕ για την μείωσή του.
Εν κατακλείδι, θα θέλαμε να τονίσουμε το υψηλό επίπεδο άσκησης ιατρικής στη χώρα μας υπενθυμίζοντας πρόσφατες δημοσιεύσεις από το διεθνή τύπο, όπως στην εφημερίδα Independent, όπου η Ελλάδα αναφέρεται, βάσει διεθνούς έρευνας, ως ένα από τα ασφαλή μέρη για να γεννήσει μια γυναίκα, κυρίως λόγω της κατακόρυφης μείωσης των ποσοστών μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα.
Το Διοικητικό Συμβούλιο της (Ε.Μ.Γ.Ε) με αφορμή την πρόσφατη δημοσίευση του Κώδικα Δεοντολογίας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (Κ.Δ.Ι.Υ.Α.) στο ΦΕΚ 293/7/2/2017 εκφράζει την πλήρη ικανοποίησή του για την πρόσφατη δραστηριότητα της Εθνικής Αρχής Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (Ε.Α.Ι.Υ.Α.) η οποία, μαζί με την αδειοδότηση της λειτουργίας των Μονάδων Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής ( Μ.Ι.Υ.Α.), ικανοποιεί το επί πολλά χρόνια αίτημα της ΕΜΓΕ για νομική και δεοντολογική ρύθμιση της ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής η οποία απασχολεί ένα μεγάλο αριθμό Μαιευτήρων –Γυναικολόγων προς όφελος και των εμπλεκόμενων ζευγαριών και του κοινωνικού συνόλου γενικότερα.
Η ΕΜΓΕ ιδιαίτερα στέκεται στις διατάξεις του Κ.Δ.Ι.Υ.Α. με τις οποίες ρυθμίζονται:
1) Η καταγραφή των στοιχείων της ταυτότητας κάθε τρίτου δότη γεννητικού υλικού και γονιμοποιημένων ωαρίων πριν από την πρώτη χρήση-δωρεά, τα οποία πρέπει να έχουν καταχωριστεί με κωδικοποιημένη μορφή στο αρχείο δοτών της ΕΑΙΥΑ. Οι ΜΙΥΑ κατά την επιλογή των δοτών ή δοτριών είναι υποχρεωμένες να απευθύνονται στο Εθνικό Αρχείο Δοτών προκειμένου να ελεγχθεί ενδεχόμενη υπέρβαση του αριθμού των παιδιών που έχουν γεννηθεί από τον συγκεκριμένο δότη γαμετών που προσφέρονται προς διάθεση, όπως αυτός καθορίζεται με τις σχετικές αποφάσεις της Ε.Α.Ι.Υ.Α.
2) Η ηλικία της παρένθετης μητέρας. Στις προϋποθέσεις του ν. 3305/2005 προστίθενται και οι προϋποθέσεις του Κ.Δ.Ι.Υ.Α, σύμφωνα με τις οποίες μια γυναίκα για να γίνει παρένθετη μητέρα πρέπει: 1) Η ηλικία της να είναι άνω των είκοσι πέντε (25) ετών και μέχρι σαράντα πέντε (45) ετών, 2) να έχει αποκτήσει τουλάχιστον ένα τέκνο, και 3) να μην έχει υποβληθεί σε περισσότερες από δύο καισαρικές τομές. Σημειώνουμε ότι το ανωτέρω κριτήριο της ηλικίας περιλαμβάνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο της Ευρωπαϊκής όσο και της Αμερικάνικής Εταιρείας των επιστημόνων των ασχολούμενων με την ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.
3) Η ιατρική ενημέρωση, στην οποία περιλαμβάνονται συγκεκριμένες και ακριβείς πληροφορίες για τα ποσοστά επιτυχίας τα οποία έχει η Μ.Ι.Υ.Α σε παρεμφερή με το ζευγάρι ομάδα ζευγαριών εφαρμόζοντας την ίδια μέθοδο.
4) Η διαφήμιση, με σκοπό την παροχή προστασίας στον αιτούντα υπηρεσία ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, μέσω αληθούς και κατάλληλης πληροφόρησης και αποφυγής εμπορευματοποίησης της υπηρεσίας αυτής.
5) Η ΕΜΓΕ πιστεύει ότι, με τον Κώδικα Δεοντολογίας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, ο οποίος ισχύει παράλληλα με τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, και με την αδειοδότηση των ΜΙΥΑ, το νομικό πλαίσιο της Ελλάδας στο χώρο της ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, το οποίο θεωρείται από τα προοδευτικότερα παγκοσμίως, δημιουργεί ένα ασφαλές περιβάλλον για όλους τους εμπλεκόμενους προς τελικό όφελος όλης της Ελληνικής Κοινωνίας.