Γράφει η Ξένια Σιδηρόγλου, MD, MSc, μαιευτήρας γυναικολόγος, συνεργάτης της Κλινικής ΡΕΑ
Η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης πάθηση, που χαρακτηρίζεται από την έκτοπη ανάπτυξη ενδομητρικού ιστού εκτός μήτρας. Το ενδομήτριο είναι ο βλεννογόνος χιτώνας της μήτρας.
Η ενδομητρίωση εντοπίζεται κυρίως στην ελάσσονα πύελο, στις ωοθήκες, στις σάλπιγγες, στους συνδέσμους της μήτρας, αλλά και στην περιτοναϊκή κοιλότητα και σπανιότερα σε άλλες θέσεις. Εμφανίζεται συχνότερα σε άτοκες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας . Η συχνότητα της στον γενικό πληθυσμό είναι 2-3%. Όσον αφορά την αιτιολογία της έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες. Η θεωρία της «άμεσης εμφύτευσης» είναι η ευρύτερα αποδεκτή. Σύμφωνα μ’ αυτή, τα ενδομητρικά κύτταρα, που υπάρχουν στο αίμα της περιόδου, εμφυτεύονται κατευθείαν στην ελάσσονα πύελο, μετά από παλινδρόμηση δια μέσω των σαλπίγγων.
Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;
Τα κλασσικά συμπτώματα της είναι ο πόνος και η υπογονιμότητα. Ο πόνος μπορεί να εκδηλωθεί με 3 τρόπους:
- Δυσμηνόροια: Είναι ο πόνος που αρχίζει 24-48 ώρες πριν την έμμηνο ρύση, προοδευτικά γίνεται δυνατότερος και συνήθως δεν ανταποκρίνεται στην λήψη των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
- Δυσπαρεύνια: Είναι ο πόνος που εμφανίζεται κατά τη σεξουαλική επαφή. Γίνεται εντονότερος λίγο πριν την έμμηνο ρύση.
- Χρόνιο Πυελικό Άλγος (ΧΠΑ): Είναι το άλγος που έχει χρονική διάρκεια τουλάχιστον 6 μηνών, εντοπίζεται από τον ομφαλό και κάτω και επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της ωοθυλακιορρηξίας και της εμμήνου ρύσης. Συνολικά το 1/3 των γυναικών, που υποβάλλονται σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση για ΧΠΑ, αποκαλύπτεται ότι έχουν ενδομητρίωση.
Η ενδομητρίωση σε ποσοστό 20-40% προκαλεί υπογονιμότητα. Στην εγκυμοσύνη παρατηρείται ύφεση της νόσου. Οι πιθανοί μηχανισμοί μέσω των οποίων η ενδομητρίωση προκαλεί υπογονιμότητα είναι οι συμφύσεις στις ωοθήκες και τις σάλπιγγες και οι διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας.
Σε λίγες περιπτώσεις ασθενείς με ενδομητρίωση εμφανίζουν διαταραχές της περιόδου (μηνο-μητρορραγίες), συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα (δυσουρία ή αιματουρία) στην περίπτωση που εντοπίζεται ενδομητρίωση στην ουροδόχο κύστη καθώς και διαταραχές στην λειτουργία του εντέρου αν έχει προσβάλει το έντερο,
Πως γίνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης;
Το ιστορικό της ασθενούς θα δώσει πληροφορίες σχετικά με την έναρξη (όπως για παράδειγμα καθυστερημένη εμφάνιση της δυσμηνόρροιας μετά το 20ο έτος της ηλικίας), την εντόπιση, τη διάρκεια και τα χαρακτηριστικά του άλγους.
Η αμφίχειρη γυναικολογική ψηλάφηση προσφέρει σημαντική βοήθεια, αφού μπορεί να διαπιστώσουμε σώμα μήτρας καθηλωμένο σε οπίσθια θέση ή κάποια επώδυνη μάζα στις ωοθήκες. Σε αρκετές όμως περιπτώσεις η γυναικολογική εξέταση είναι φυσιολογική.
Το διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί βασική εξέταση, αφού μπορεί εύκολα ν’ αποκαλύψει την ύπαρξη κύστεων στις ωοθήκες.
Η μαγνητική τομογραφία βοηθά σημαντικά στον προσδιορισμό και την διαφορική διάγνωση των ενδομητριοειδών κύστεων από τις άλλες κυστικές διογκώσεις των ωοθηκών, όπως και στην ανίχνευση μικρών ενδομητρικών εστιών (μέχρι 3mm).
Ο παρακλινικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει και τη μέτρηση του καρκινικού αντιγόνου CA-125. Το CA-125 μπορεί να ανευρίσκεται ελαφρά αυξημένο σε ασθενείς με ενδομητρίωση, αλλά δεν αποτελεί ειδικό δείκτη, καθώς αυξημένες τιμές παρατηρούνται και σε άλλες καταστάσεις (φλεγμονή της πυέλου κ.α.)
Η λαπαροσκόπηση αποτελεί το « χρυσό κανόνα» (gold standard) στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Με τη λαπαροσκόπηση προσδιορίζεται ακριβώς η έκταση και καθορίζεται το στάδιο της νόσου, καθώς εντοπίζονται οι εστίες της ενδομητρίωσης. Η σταδιοποίηση γίνεται με βαθμολόγηση με βάση τη συνολική επιφάνεια του περιτοναίου που εμφανίζει ενδομητρίωση, τη μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπιση στις ωοθήκες και την ύπαρξη σαλπιγγοωοθηκικών συμφύσεων. Ανάλογα με το άθροισμα της βαθμολογίας τα στάδια είναι:
- Στάδιο Ι – ελάχιστη (βαθμοί 1-5)
- Στάδιο ΙΙ – ελαφρά (βαθμοί 6-15)
- Στάδιο ΙΙΙ – μέτρια (βαθμοί 16-40)
- Στάδιο IV– βαριά (>40 βαθμοί).
Με τη λαπαροσκόπηση ελέγχεται επίσης η διαβατότητα των σαλπίγγων με την έγχυση χρωστικής ουσίας (κυανούν του μεθυλενίου). Κατά τη λαπαροσκόπηση, η τυπική οπτική εικόνα της ενδομητρίωσης χαρακτηρίζεται από καφεοειδή κυανά ή μαύρα οζίδια ή συμφύσεις σε επιφάνειες της περιτοναϊκής κοιλότητας. Το ενδομητρίωμα εμφανίζεται συνήθως σαν σκουρόχρωμη, στιλπνή κύστη στην ωοθήκη, που περιέχει σοκολατοειδές υγρό.
Πως αντιμετωπίζεται η ενδομητρίωση;
Η θεραπεία της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία της ασθενούς, την επιθυμία για εγκυμοσύνη, την ένταση και διάρκεια των συμπτωμάτων, το στάδιο της νόσου και εάν πρόκειται για πρωτοπαθή νόσο η υποτροπή.
Η φαρμακευτική (ορμονική) θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα που προκαλούν καταστολή της σύνθεσης των οιστρογόνων και αμηνόρροια, με αποτέλεσμα την ατροφία των ενδομητρικών εστιών. Η φαρμακευτική θεραπεία έχει ένδειξη σε ασθενείς, χωρίς εκτεταμένες συμφύσεις και πρόβλημα γονιμότητας, καθώς και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου).
Τα αντισυλληπτικά δισκία, τα οποία χρησιμοποιούνται σε πολλές περιπτώσεις, μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, μετά από συνεχή χορήγηση για 6-12 μήνες. Τα ποσοστά ανακούφισης των συμπτωμάτων (δυσμηνόροιας, πυελικού άλγους) κυμαίνονται στο 60-95%.
Η χρήση των GnRH – αγωνιστών έχει σήμερα ευρεία εφαρμογή για την αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Η χορήγηση τους γίνεται ενδομυικά ή υποδόρια και έχει ως αποτέλεσμα αμηνόρροια και αναστρέψιμη ψευδοεμμηνόπαυση. Για την αντιμετώπιση των παρενεργειών τους (και κυρίως της απώλειας οστικής μάζας), προτείνεται η σύγχρονη χορήγηση χαμηλών δόσεων οιστρογόνων και προγεστερόνης (add-backtherapy).
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς νεαρής ηλικίας που θέλουν να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα και σε γυναίκες με υπογονιμότητα, που οφείλεται στην ενδομητρίωση. Η λαπαροσκόπηση ενδείκνυται στον μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, αφού έχει πολλά πλεονεκτήματα, όπως μικρότερη νοσηρότητα, λιγότερες πιθανότητες υποτροπής και μετεγχειρητικές συμφύσεις και άρα καλύτερα ποσοστά γονιμότητας.Η λαπαροτομία (το ανοιχτό χειρουργείο), πρέπει να εφαρμόζεται σε προχωρημένα στάδια της νόσου και στις γυναίκες που απαιτείται ριζική θεραπεία και δεν είναι απαραίτητη η διατήρηση της γονιμότητας.
Η χειρουργική θεραπεία αποβλέπει στην εξαίρεση ή καυτηρίαση όλων των ορατών εστιών της νόσου, τη λύση των συμφύσεων, την εξαίρεση ενδομητριωμάτων και την αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων της πυέλου.
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας της ενδομητρίωσης κυμαίνονται στο 60-80% όσον αφορά την ανακούφιση απ’ τον πόνο και 60% ποσοστά εγκυμοσύνης (ελαφρά και μέτρια ενδομητρίωση). Τα υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης παρατηρούνται μέσα στον πρώτο χρόνο από την εφαρμογή της χειρουργικής θεραπείας.
Σε περιπτώσεις υπογονιμότητας και σε προχωρημένα στάδια της νόσου ενδεχομένως να κρίνεται απαραίτητη η άμεση εξωσωματική γονιμοποίηση.
Υποτροπές
Η ενδομητρίωση παρουσιάζει υψηλά ποσοστά υποτροπών. Το 10-20% των ασθενών θα έχει υποτροπή της νόσου σε ένα χρόνο (ανάλογα με το στάδιο) και 40% σε 5 χρόνια. Για τον περιορισμό των υποτροπών συνίσταται η φαρμακευτική αγωγή με GnRH–αγωνιστές μετά την επέμβαση.
Η έγκαιρη διάγνωση και αποκατάσταση των βλαβών της νόσου συμβάλλει στην πρόληψη της ενδομητρίωσης και στην βελτίωση της ποιότητας ζωής πολλών γυναικών που πάσχουν απ’ αυτήν.