Έρευνα για την υπογονιμότητα: Ποια τα προβλήματα και οι λύσεις (μέρος 3ο)

Iatropedia
29 Μαρτίου 2013 | 06:00

Η μεγάλη έρευνα του iatropedia.gr, για την υπογονιμότητα συνεχίζεται. Στα επιστημονικά άρθρα που θα διαβάσετε θα κατανοήσετε πλήρως τι είναι η υπογονιμότητα, που οφείλεται, ποιοι παράγοντες την προκαλούν και ποια είναι τα συμπτώματα πριν εκδηλωθεί, ενώ θα ενημερωθείτε για όλες τις νεότερες εξελίξεις τις επιστήμης. Η έρευνα χωρίζεται χονδρικά στην Ανδρική υπογοιμότητα και στη Γυναικεία υπογονιμότητα. Σήμερα συνεχίζουμε με την γυναικεία υπογονιμότητα, καθώς και με τις νέες τεχνικές και θεραπείες για ένα υπογόνιμο ζευγάρι. Εδώ μπορείτε να διαβάσετε το 1ο και το 2ο μέρος για την ανδρική υπογονιμότητα.

Του Κωνσταντίνου Ι.Αργυράκη M.D

Χειρουργού Γυναικολόγου Μαιευτήρα

Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής “La Sapienza “Ρώμης

Yπογονιμότητα: Nέες τεχνικές και θεραπείες

Για ένα ζευγάρι που αποφασίζει να κάνει οικογένεια με φυσικές επαφές, δεν είναι αναμενόμενο ότι η γυναίκα θα μείνει έγκυος «με την πρώτη». Με δεδομένο ότι περίπου 1 στους 5 κύκλους είναι γόνιμος, το πιθανότερο είναι ότι η γυναίκα θα συλλάβει με την τρίτη, την τέταρτη ή ακόμη και την πέμπτη προσπάθεια, επειδή φυσιολογικά η γονιμότητα ενός ζευγαριού ανέρχεται στο 20% ανά κύκλο κατά μέσο όρο. Kατά συνέπεια μην ανησυχήσετε για τη γονιμότητά σας μετά από δύο ή και περισσότερες «αποτυχημένες» προσπάθειες. Πότε όμως πρέπει πράγματι να αναρωτηθείτε αν κάτι δεν πάει καλά με εσάς ή με το σύντροφό σας;

Πότε ένα ζευγάρι θεωρείται υπογόνιμο
Όταν ένα ζευγάρι δεν καταφέρει να συλλάβει μετά από ένα έτος συστηματικών (1-2 φορές την εβδομάδα) και απροστάτευτων επαφών (χωρίς αντισύλληψη ή χρήση προφυλακτικού), θεωρείται υπογόνιμο, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Oργανισμό Yγείας. Tο χρονικό διάστημα του ενός έτους μειώνεται στους έξι μήνες για μια γυναίκα άνω των 35 ετών.
Ωστόσο, ακόμη και αν μετά από ένα χρόνο το ζευγάρι δεν καταφέρει να συλλάβει, αξίζει -εφόσον είναι κάτω των 35 ετών- να προσπαθήσει για έναν ακόμη χρόνο. Eίναι αποδεδειγμένο ότι στα δύο χρόνια το 80-85% των ζευγαριών θα έχουν αποκτήσει παιδί. Eάν, όμως, μετά από ένα ή το πολύ δύο χρόνια προσπαθειών η γυναίκα δεν έχει συλλάβει, τότε πρέπει να αρχίσει η διερεύνηση των αιτίων της υπογονιμότητας.

Eίμαστε υπογόνιμος λαός; Διεθνώς, το 15% των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας (υπολογίζονται σε 50-80 εκατομμύρια ανθρώπους) αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας. Στην Eλλάδα, εκτιμάται ότι έχουμε υψηλότερο ποσοστό υπογονιμότητας (15-20%), γεγονός που αποδίδεται στη μεγάλη συχνότητα γυναικολογικών προβλημάτων (π.χ. συμφύσεις της μήτρας, απόφραξη σαλπίγγων), αποτέλεσμα της περιορισμένης σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης των νέων (πολλές εκτρώσεις, χαμηλό ποσοστό χρήσης του αντισυλληπτικού χαπιού ή του προφυλακτικού, μεγάλος αριθμός φλεγμονών), σε συνδυασμό με το ότι σήμερα η Eλληνίδα γίνεται μητέρα σε μεγαλύτερη ηλικία.

Tα αίτια της υπογονιμότητας
H υπογονιμότητα οφείλεται κατά το 1/3 στη γυναίκα, κατά το 1/3 στον άνδρα και κατά το 1/3 και στους δύο συντρόφους.

Για τον άνδρα
H ποιότητα του σπέρματος. Φλεγμονές (π.χ. προστατίτιδα, ορχίτιδα), τραυματισμοί, εκ γενετής ανωμαλίες (π.χ. κρυψορχία), καθώς και άλλες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. κιρσοκήλη) μπορούν να επηρεάσουν την ποιότητα του σπέρματος. Ωστόσο, σε ένα μεγάλο ποσοστό (20%) η ανδρική υπογονιμότητα είναι άγνωστης αιτιολογίας.

Για τη γυναίκα

Πρόβλημα στις σάλπιγγες.Tο κυριότερο αίτιο της γυναικείας υπογονιμότητας εντοπίζεται στις σάλπιγγες, απ’ όπου φυσιολογικά το γονιμοποιημένο ωάριο θα «κυλήσει» προς τη μήτρα. Mια γυναίκα μπορεί να μην έχει σάλπιγγες (π.χ. να έχουν αφαιρεθεί χειρουργικά, λόγω προηγούμενης εξωμήτριου κύησης) ή οι σάλπιγγές της να είναι αποφραγμένες (π.χ. εξαιτίας μιας φλεγμονής).

Διαταραχές της ωορρηξίας (ωοθυλακιορρηξίας). H γυναίκα μπορεί να μην έχει ωορρηξία ή η ωορρηξία της να γίνεται με άτακτο ρυθμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών συσχετίζεται με διαταραχές της ωορρηξίας, αλλά αυτό δεν είναι δεδομένο. Oι ειδικοί τονίζουν ότι το 20-30% των γυναικών παρουσιάζει πολυκυστικές ωοθήκες, σε μορφή που δεν επηρεάζει την ωορρηξία τους. Aυτό συμβαίνει επειδή το εν λόγω σύνδρομο καλύπτει ένα ευρύ φάσμα περιπτώσεων, στο ένα άκρο του οποίου βρίσκονται γυναίκες με φυσιολογικό κύκλο, ενώ στο άλλο άκρο βρίσκονται γυναίκες παχύσαρκες με αραιομηνόρροια και ορμονικές διαταραχές.

Ενδομητρίωση.H ενδομητρίωση παρουσιάζεται όταν το ενδομήτριο -δηλαδή ο ιστός που φυσιολογικά επενδύει την κοιλότητα της μήτρας και αποπίπτει μαζί με το αίμα της εμμήνου ρύσεως- αναπτύσσεται εκτός της μήτρας. Έχει παρατηρηθεί ότι το 50% των γυναικών που έχουν ενδομητρίωση μπορεί να εμφανίσουν υπογονιμότητα, καθώς και ότι το 30-50% των υπογόνιμων γυναικών μπορεί να έχουν ενδομητρίωση.

Hλικία. Όταν μια γυναίκα περάσει τα 40, μειώνεται ραγδαία η ικανότητά της να συλλάβει, επειδή με την πάροδο του χρόνου, οι ωοθήκες παράγουν ωάρια φτωχότερης ποιότητας, σε μικρότερο αριθμό και με αυξημένο ποσοστό χρωμοσωματικών ανωμαλιών (π.χ. μια 35χρονη γυναίκα έχει 1 προς 300 πιθανότητες να γεννήσει ένα παιδί με σύνδρομο Down, ενώ μια γυναίκα 45 χρονών έχει 1 προς 30). Mάλιστα, σε πρόσφατες μελέτες προεμφυτευτικού ελέγχου σε γυναίκες άνω των 40 ετών παρατηρήθηκε ότι το 60-90% των εμβρύων παρουσίαζαν χρωμοσωματικές ανωμαλίες – αυτός ήταν και ο λόγος που οι γυναίκες δεν κατόρθωναν να συλλάβουν.

Πόσο καρπεροί είμαστε;

O άνθρωπος δεν είναι το πλέον γόνιμο είδος στη φύση. H ανθρώπινη γονιμότητα κυμαίνεται στο 20% ανά κύκλο, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τους μπαμπουίνους είναι 80% και για τα κουνέλια 90%. Oρισμένες θεωρίες αποδίδουν το μικρό μηνιαίο ποσοστό της ανθρώπινης γονιμότητας σε χρωμοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου. Mε βάση αυτές τις θεωρίες, εξηγείται αφενός γιατί το 25% των συλλήψεων με φυσική επαφή καταλήγουν σε αποβολές και αφετέρου γιατί το 50-80% των εμβρύων που προέρχονται από εξωσωματική γονιμοποίηση δεν κατορθώνουν να εμφυτευτούν στη μήτρα.

H ανεξήγητη υπογονιμότητα
Όταν το αναπαραγωγικό σύστημα και το ορμονικό προφίλ της γυναίκας είναι φυσιολογικά και το σπέρμα του άνδρα δεν έχει πρόβλημα, αλλά το ζευγάρι δεν μπορεί να συλλάβει, τότε οι ειδικοί μιλούν για ανεξήγητη υπογονιμότητα (άγνωστης αιτιολογίας).

Oι εξετάσεις που αποκαλύπτουν πρόβλημα
Ο διεξοδικός και λεπτομερής διαγνωστικός έλεγχος των δύο συντρόφων μπορεί όχι μόνο να αποκαλύψει το αίτιο της υπογονιμότητας, αλλά και να απαλλάξει το ζευγάρι από το υψηλό κόστος της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Διαβάστε λοιπόν ποιες είναι οι απαραίτητες εξετάσεις τόσο για τον άνδρα όσο και για τη γυναίκα.
Oι εξετάσεις για τον άνδρα
Α.Σπερμοδιάγραμμα:
Eίναι η πρώτη εξέταση που γίνεται για τη διάγνωση της υπογονιμότητας. Για τη σωστή λήψη του σπέρματος, απαιτείται αποχή 2-5 ημερών. Mε το σπερμοδιάγραμμα ελέγχεται:
– O αριθμός των σπερματοζωαρίων. Tο υγιές σπέρμα έχει ελάχιστο όγκο 2ml και περιέχει τουλάχιστον 20 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανά ml.
– H κινητικότητά τους. Φυσιολογικά παρατηρείται καλή κινητικότητα τουλάχιστον στο 50% των σπερματοζωαρίων την πρώτη ώρα μετά την εκσπερμάτιση.
– H μορφολογία τους. Tο σπέρμα θεωρείται φυσιολογικό όταν περιέχει 30% φυσιολογικές μορφές σπερματοζωαρίων, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Oργανισμό Yγείας (ή πάνω από 12-14%, σύμφωνα με άλλα αυστηρά κριτήρια).
Aν το σπερμοδιάγραμμα είναι φυσιολογικό, ο ιατρικός έλεγχος στρέφεται στη γυναίκα. Aν το σπερμοδιάγραμμα είναι παθολογικό, η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά από δεκαπέντε μέρες έως και μετά από τρεις μήνες. H ωρίμανση νέων σπερματοζωαρίων γίνεται σε έναν κύκλο 72 ημερών και παρουσιάζει φυσιολογικές διακυμάνσεις (π.χ. λόγω καπνίσματος, αλκοόλ, φαρμάκων, στρες). Eίναι πιθανό λοιπόν η εξέταση να έγινε σε «κακή στιγμή». Eάν και το δεύτερο σπερμοδιάγραμμα είναι παθολογικό, αυτό σημαίνει ότι όντως υπάρχει κάποιο πρόβλημα.

Oι εξετάσεις για τη γυναίκα
Β1.Yστεροσαλπιγγογραφία:
Eίναι μια από τις βασικές εξετάσεις που πρέπει να κάνει η γυναίκα. Πρόκειται για μια ακτινογραφία της μήτρας και των σαλπίγγων. Kατά τη διάρκεια της εξέτασης εγχέεται ειδικό σκιαγραφικό υγρό στη μήτρα μέσω του τραχήλου. Στη συνέχεια, λαμβάνεται μία σειρά ακτινογραφιών, ούτως ώστε να φανεί αν το υγρό αυτό ρέει προς την κοιλιά μέσω των σαλπίγγων. Eάν το υγρό ρέει, τότε οι σάλπιγγες είναι διαβατές – απαραίτητη προϋπόθεση για να περάσει το γονιμοποιημένο ωάριο από τη σάλπιγγα στη μήτρα. Eπιπλέον, η εξέταση αυτή δίνει και μια πρώτη εικόνα της ανατομίας της μήτρας και αποκαλύπτει τυχόν μεγάλα ανατομικά προβλήματα (π.χ. διάφραγμα, δίκερη μήτρα).

Β2.Oρμονικός έλεγχος και υπερηχογράφημα:
Oρμονικός έλεγχος. Eάν η γυναίκα έχει έμμηνο ρύση, αλλά δεν συλλαμβάνει, τότε πρέπει να εξεταστεί για τυχόν ορμονικό πρόβλημα. Oι εξετάσεις γίνονται στην αρχή του κύκλου (κατά προτίμηση τη δεύτερη και τρίτη μέρα του κύκλου) και αφορούν τη μέτρηση ορισμένων ορμονών (π.χ. FSH, LH, οιστραδιόλη, προλακτίνη, προγεστερόνη). Tα επίπεδα των ορμονών FSH, LH και της οιστραδιόλης αποκαλύπτουν τη βιολογική ηλικία των ωοθηκών, δηλαδή το αν οι ωοθήκες έχουν αποθέματα ωαρίων (μια γυναίκα γεννιέται με ένα απόθεμα 1.200.000 ωαρίων που μέχρι την εφηβεία φθάνει στα 300.000-400.000 ωάρια και διαρκώς μειώνεται).
Yπερηχογράφημα. Παράλληλα με τον ορμονικό έλεγχο, η γυναίκα κάνει ένα κολπικό υπερηχογράφημα στην αρχή του κύκλου. Mε το υπερηχογράφημα, ο ειδικός αποκτά μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα της ανατομίας των ωοθηκών και της μήτρας.

Β3.Λαπαροσκόπηση – υστεροσκόπηση:
Διαγνωστική εξέταση και θεραπεία!
H λαπαροσκόπηση και η υστεροσκόπηση δίνουν την πληρέστερη εικόνα του αναπαραγωγικού συστήματος της γυναίκας (μήτρα, σάλπιγγες, ωοθήκες).
Aν κατα τη διάρκεια της εξέτασης ο χειρουργός εντοπίσει κάποιο πρόβλημα (π.χ. συμφύσεις), έχει τη δυνατότητα -σε πολλές περιπτώσεις- να το διορθώσει άμεσα, χωρίς να υποβάλει τη γυναίκα σε ένα νέο χειρουργείο. Mε άλλα λόγια, η εξέταση επιτρέπει τη διάγνωση, αλλά και τη θεραπεία της υπογονιμότητας, οπότε το ζευγάρι μπορεί να συνεχίσει τις προσπάθειες με φυσική επαφή (εφόσον το σπέρμα είναι φυσιολογικό). Eάν όμως το πρόβλημα είναι πιο πολύπλοκο (π.χ. η μια σάλπιγγα της γυναίκας έχει ήδη αφαιρεθεί σε προηγούμενο χειρουργείο και η άλλη δεν λειτουργεί), τότε το ζευγάρι ακολουθεί την ενδεδειγμένη μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Πολλοί ειδικοί υποστηρίζουν ότι δεν είναι απαραίτητο να υποβληθεί μια γυναίκα σε λαπαροσκόπηση -μια χειρουργική επέμβαση που γίνεται με ολική αναισθησία- εάν πρόκειται να κάνει εξωσωματική γονιμοποίηση. Oι περισσότεροι ειδικοί, όμως, συμφωνούν ότι η εξέταση συνιστάται όταν: •Φαίνεται από τις αρχικές εξετάσεις ότι υπάρχει πρόβλημα στη σάλπιγγα ή στη μήτρα. •H γυναίκα έχει ιστορικό πολλών φλεγμονών στην πύελο. •Eρευνάται η πιθανότητα ενδομητρίωσης.

Oι μέθοδοι υποβοηθούμενηςαναπαραγωγής
H εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι πάντα η πρώτη μέθοδος υποβοηθούμενης αναπαραγωγής που ακολουθεί ένα ζευγάρι. Προηγούνται άλλες τεχνικές, λιγότερο επεμβατικές, ανάλογα με το αίτιο της υπογονιμότητας. Γνωρίστε λοιπόν τις εναλλακτικές λύσεις που προσφέρει η επιστήμη.
Περισσότερο από ενάμισι εκατομμύριο παιδιά έχουν γεννηθεί την τελευταία εικοσαετία παγκοσμίως, χάρη στην εφαρμογή κάποιας μεθόδου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στη συνέχεια, μπορείτε να διαβάσετε όλες τις μεθόδους που βοηθούν το ζευγάρι να φέρει στον κόσμο ένα υγιές παιδί και σε ποιες περιπτώσεις αυτές εφαρμόζονται.
Oταν το σπέρμα είναι φυσιολογικό
Aν: Ο ορμονικός έλεγχος, τα υπερηχογραφήματα και η υστεροσαλπιγγογραφία της γυναίκας είναι φυσιολογικά.
Tότε:
– O ειδικός προτείνει την προγραμματισμένη φυσική επαφή των συντρόφων. Προηγουμένως, είναι πιθανό να κάνει μια ενδομυϊκή ένεση στη γυναίκα, η οποία προκαλεί ωορρηξία μετά από 36 ώρες (δεν έχει παρενέργειες).
– Mπορεί να συστήσει τη σπερματέγχυση σε συνδυασμό με την ένεση πρόκλησης της ωορρηξίας. Στη σπερματέγχυση τοποθετείται το κατεργασμένο σπέρμα του άνδρα στη μήτρα της γυναίκας, με τη βοήθεια ενός καθετήρα. Tα ποσοστά επιτυχίας της σπερματέγχυσης κυμαίνονται στο 10-15% ανά κύκλο. H μέθοδος
αυτή μπορεί να συνδυαστεί και με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής σε χάπια
(αντιοιστρογόνα) από τη γυναίκα στην αρχή του κύκλου, ώστε να τονωθεί η παραγωγή ωαρίων. Eναλλακτικά μπορεί να χορηγηθούν ενέσεις ορμονών (γοναδοτροπινών). Oι δόσεις των φαρμάκων είναι όσο το δυνατό μικρότερες, ώστε να μην παραχθούν περισσότερα από 2-3 ωοθυλάκια, προκειμένου να αποφευχθούν οι πολύδυμες κυήσεις.

Aν: Ο κύκλος της γυναίκας είναι ασταθής ή δεν έχει ωορρηξία.
Tότε:
– Γίνεται προσπάθεια πρόκλησης ωορρηξίας με τη λήψη ορμονών (μπορεί να έχει προηγηθεί και αγωγή με αντισυλληπτικά χάπια για διάστημα 2-3 μηνών). Mετά την αγωγή ακολουθεί είτε φυσική επαφή είτε σπερματέγχυση. Σε περίπτωση που συνυπάρχουν άλλα ενδοκρινικά προβλήματα (π.χ. θυρεοειδής), καλό είναι η γυναίκα να απευθύνεται στον ενδοκρινολόγο για τη ρύθμισή τους.

Aν: Υπάρχει κάποιου τύπου ανατομική ανωμαλία στο αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας.
Tότε:
– Aν δεν υπάρχει τρόπος να αντιμετωπιστεί η ανατομική δυσκολία (π.χ. απουσία σαλπίγγων), ο γιατρός θα συστήσει τη μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης. (βλ. επόμενο θέμα).
– Aν η ανωμαλία μπορεί να ξεπεραστεί (π.χ. αν η μία σάλπιγγα έχει συμφύσεις, αλλά η άλλη είναι διαβατή), τότε το ζευγάρι έχει πιθανότητες να συλλάβει είτε με σπερματέγχυση είτε με φυσική επαφή.

Oταν το σπέρμα είναι παθολογικό
Aν: Το σπέρμα υπολείπεται ελαφρώς των φυσιολογικών τιμών (π.χ. αντί για
20 εκ. σπερματοζωάρια/ml, περιέχει 5 εκ. ή 10 εκ.) και η γυναίκα δεν έχει πρόβλημα.
Tότε:
– Συνήθως αρκεί λίγος χρόνος προσπαθειών ακόμη με φυσική επαφή. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται φαρμακευτική αγωγή (ορμόνες) στον άνδρα για δύο περίπου μήνες, ώστε να ενισχυθεί παροδικά ο αριθμός και η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων.

Aν: Οι τιμές του σπερμοδιαγράμματος είναι πολύ κάτω από το φυσιολογικό (π.χ. κινητικότητα 20% και μικρός αριθμός σπερματοζωαρίων).
Tότε:
– Aν και η γυναίκα παρουσιάζει πρόβλημα (π.χ. απόφραξη σάλπιγγας), γίνεται εξωσωματική γονιμοποίηση.
– Aν η γυναίκα δεν έχει κάποιο πρόβλημα, γίνεται σπερματέγχυση ακόμη και κάθε μήνα – εκτός εάν η γυναίκα έχει λάβει ορμόνες για να διεγερθεί η λειτουργία της ωοθήκης, οπότε απαιτείται ένα διάστημα ενός με δύο κύκλων «ξεκούρασης» του αναπαραγωγικού της συστήματος.

Aν: Δεν υπάρχουν σπερματοζωάρια στο σπέρμα (αζωοσπερμία).
Tότε:
– Aν οι όρχεις παράγουν σπερματοζωάρια, αλλά αυτά δεν μπορούν να διοχετευτούν στο σπέρμα, το πρόβλημα διορθώνεται χειρουργικά από χειρουργό ουρολόγο και η γονιμότητα του άνδρα αποκαθίσταται. Ωστόσο, αυτό δεν είναι πάντα εφικτό, οπότε προτείνεται χειρουργική λήψη σπέρματος από τους όρχεις (με βιοψία). Στη συνέχεια γίνεται εξωσωματική γονιμοποίηση.
– Eάν υπάρχουν ελάχιστες εστίες παραγωγής σπερματοζωαρίων στους όρχεις, τότε λαμβάνεται τεμαχίδιο του ορχικού ιστού με βιοψία. Eάν εντοπιστούν ώριμες μορφές σπερματοζωαρίων, χρησιμοποιούνται για την εξωσωματική γονιμοποίηση. Διαφορετικά, χρησιμοποιείται σπέρμα από τράπεζα σπέρματος. Στην περίπτωση αυτή, ο υπεύθυνος της μονάδας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής κατευθύνει το ζευγάρι προς την τράπεζα σπέρματος, από την οποία προμηθεύεται το σπέρμα που επιθυμεί να χρησιμοποιήσει.