Έρευνα για την υπογονιμότητα: τι είναι η κιρσοκήλη και η αζωοσπερμία; (μέρος 6ο)

Iatropedia
03 Απριλίου 2013 | 06:00

Το iatropedia.gr, συνεχίζει τη μεγάλη έρευνα για την υπογονιμότητα. Στα επιστημονικά άρθρα που θα διαβάσετε θα κατανοήσετε πλήρως τι είναι η υπογονιμότητα, που οφείλεται, ποιοι παράγοντες την προκαλούν και ποια είναι τα συμπτώματα πριν εκδηλωθεί, ενώ θα ενημερωθείτε για όλες τις νεότερες εξελίξεις τις επιστήμης. Σήμερα θα ασχοληθούμε με τις μεθόδους διερεύνησης και την αιτιολογία της ανδρικής υπογονιμότητας. Θα διαβάσετε τα πάντα: ποιες είναι οι κλινικές εξετάσεις, τι είναι το σπερμοδιάγραμμα, πότε και πως γίνεται, τι είναι η κιρσοκήλη και η αζωοσπερμία, ενώ θα κατανοήσετε πως μπορεί να γίνει η θεραπεία της ανδρικής υπογονιμότητας. Τα προηγούμενα μέρη της έρευνας μπορείτε να τα διαβάσετε εδώ. Μέρος 1ο. Μέρος 2ο. Μέρος 3ο. Μέρος 4ο. Μέρος 5ο.

Του Σωτήρη Ανδρεαδάκη

χειρουργού Ουρολόγου- Ανδρολόγου

fellow of the European Board of Urology

Θεραπεία της ανδρικής υπογονιμότητας

Οι θεραπευτικοί μας χειρισμοί κατευθύνονται από το αίτιο της υπογονιμότητας. Έτσι λοιπόν, η θεραπεία είναι ανάλογη με την κατάσταση που προκαλεί βλάβη στη σπερματογένεση και εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή. Παρακάτω αναλύονται οι βασικές αρχές της αιτιολογικής θεραπείας της ανδρικής υπογονιμότητας.

1. ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΤΗΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΟΔΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΩΝ ΑΔΕΝΩΝ

Όλα τα μέρη της γεννητικής οδού μπορεί να προσβληθούν από μικροβιακή λοίμωξη, ο προστάτης είναι όμως ο αδένας που συμμετέχει σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις και που είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί η λοίμωξή του ριζικά. Γενικά στις λοιμώξεις της γεννητικής οδού χορηγούμε αντιβιοτικά ανάλογα με το μικρόβιο που ανευρίσκεται στις καλλιέργειες ούρων και ουρηθρικού εκκρίματος πριν και μετά από μαλάξεις προστάτου και βάσει του αντιβιογράμματος που προκύπτει από αυτές (δοκιμασία 4 ποτηριών, κατά Stamey-Meares, Σχήμα 10).

Συγκεκριμένα όμως ο προστάτης έχει μία ιδιαίτερη αιμάτωση, λόγω της οποίας δημιουργείται ένας φραγμός μεταξύ του αίματος και του αδένα, που δεν επιτρέπει σε όλα τα κοινά αντιβιοτικά να εισχωρήσουν σε αυτόν. Τα φάρμακα που διαπερνούν αυτόν το φραγμό, είναι η Δοξυκυκλίνη, η ερυθρομυκίνη και τα νεώτερα μακρολίδια (αζιθρομυκίνη, ροξυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), οι αμινογλυκοσίδες που όμως υπάρχουν μόνο σε ενέσιμη μορφή και τέλος οι κινολόνες (με κύριους εκπροσώπους τις σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, προυλιφλοξασίνη) που είναι και τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού συστήματος. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι η θεραπεία των λοιμώξεων αυτών είναι μακρά σε διάρκεια και απαιτεί για να επιτύχει υπομονή από την πλευρά του ασθενούς και πλήρη συμμόρφωση με τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού.

2. ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ

Όπως αναφέρθηκε και νωρίτερα, η θεραπεία γίνεται με χειρουργική απολίνωση, ή με εμβολισμό των σπερματικών φλεβών.

Η χειρουργική αντιμετώπιση, παλαιότερα γινόταν με την κλασσική μέθοδο Palomo, με μία τομή υψηλή, πάνω από το βουβωνικό πόρο, όπως φαίνεται στο Σχήμα 10, στη συνέχεια με τη μέθοδο Bernardi, τα τελευταία χρόνια όμως η τάση είναι να πραγματοποιείται η αποκατάσταση της κιρσοκήλης με προσπέλαση υποβουβωνική, και μάλιστα μικροχειρουργικά, με τη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου (Σχήμα 11), για την αποφυγή τραυματισμού της ορχικής αρτηρίας και των λεμφαγγείων που οδηγούσαν με τις κλασσικές μεθόδους σε περισσότερες επιπλοκές.

Ο εμβολισμός της σπερματικής φλέβας είναι μια ακτινολογική επεμβατική μέθοδος με κυριότερο μειονέκτημα το υψηλό ποσοστό υποτροπής της κιρσοκήλης, ενώ τελευταία χρησιμοποιούνται και κάποιες μέθοδοι σκληροθεραπείας με έγχυση ειδικών ουσιών στις διατεταμένες φλέβες, πάλι μέσω μιας υποβουβωνικής τομής (μέθοδοι Tauber και Colpi).

Η διόρθωση της κιρσοκήλης όμως θα πρέπει να σημειωθεί ότι πρέπει να γίνεται ακολουθώντας συγκεκριμένες ενδείξεις και όχι σε όλες τις περιπτώσεις. Εάν γίνει σωστά η επιλογή των ασθενών που θα χειρουργηθούν από κιρσοκήλη, περιμένουμε βελτίωση στο σπέρμα σε ποσοστό περίπου 70%, που θα φανεί μετά από 6 μήνες από το χειρουργείο. Οι κύριες ενδείξεις αντιμετώπισης της κιρσοκήλης όπως δίνονται από την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Ένωση, είναι συνοπτικά οι εξής:

– Σε εφήβους ή νέους άνδρες όταν υπάρχει καθυστέρηση στην ανάπτυξη, ή ατροφία του όρχεος σύστοιχα στην κιρσοκήλη.

– Σε νέους υπογόνιμους άνδρες με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα, όταν δεν προκύπτει από τον έλεγχο κάποια άλλη αιτία υπογονιμότητας, και αφού ενημερωθούν ότι δεν είναι 100% βέβαιη η βελτίωση των παραμέτρων του σπέρματος και η επακόλουθη εγκυμοσύνη με την διόρθωση της κιρσοκήλης.

– Όταν υπάρχει δυσμορφία στο όσχεο λόγω ευμεγέθους κιρσοκήλης, ή όταν αυτή δημιουργεί (σπάνια βέβαια), ενοχλητικά συμπτώματα .

– Δεν συνιστάται η χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης σε άνδρες με ενδείξεις πρωτοπαθούς ορχικής ανεπάρκειας, σε υποκλινική κιρσοκήλη και σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Πρόσφατες μελέτες θέτουν κάποιες επιπλέον ενδείξεις για την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης: όταν υπάρχουν > 8% σπερματοζωάρια με ανωμαλίες αυχένος, ή >5% άωρες μορφές, ή >5%σπερματοζωάρια με περιελίξεις ουράς.

Επίσης τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης ακόμη και σε ζευγάρια μεγάλης ηλικίας, ακόμα και με γυναίκες άνω των 40 ετών, καθώς φαίνεται ότι η θεραπεία της κιρσοκήλης οδηγεί σε αυξημένα ποσοστά ανεύρεσης σπέρματος στη βιοψία σε αζωοσπερμικούς άνδρες, αλλά και βελτιώνει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η ευεργετική αυτή επίδραση της θεραπείας της κιρσοκήλης φαίνεται ότι συμβαίνει λόγω του σημαντικού περιορισμού του κατακερματισμού του DNA, αλλά και λόγω της εξάλειψης του οξειδωτικού stress στο μικροπεριβάλλον του όρχεος.

3. ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑ

Η αζωοσπερμία, η παντελής αδυναμία δηλαδή ανεύρεσης σπερματοζωαρίων στο εκσπερμάτισμα μετά από πολλαπλή επεξεργασία, μπορεί να οφείλεται όπως είδαμε νωρίτερα, είτε σε ορχική ανεπάρκεια, οπότε χαρακτηρίζεται ως αζωοσπερμία παραγωγικού τύπου, είτε σε απόφραξη της γεννητικής οδού οπότε χαρακτηρίζεται ως αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμία. Να σημειώσουμε ότι αζωοσπερμία μπορεί να προκληθεί και λόγω αδυναμίας μεταφοράς του σπέρματος, από βλάβη της νευρικής οδού, όπως συμβαίνει σε μεγάλα χειρουργεία και σοβαρές κακώσεις της πυέλου, καθώς και σε κακώσεις του νωτιαίου μυελού.

-Αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμία. Η θεραπεία έγκειται είτε στη χειρουργική αποκατάσταση της γεννητικής οδού όταν αυτό είναι εφικτό, ή στη λήψη σπέρματος από τον όρχη για τη χρησιμοποίησή του στη συνέχεια για εξωσωματική μικρογονιμοποίηση (ICSI).

H χειρουργική αποκατάσταση γίνεται στις περιπτώσεις ύπαρξης κύστης του Muller με διουρηθρική διάνοιξη, ή σε περιπτώσεις απόφραξης του σπερματικού πόρου ή της επιδιδυμίδας, στις οποίες βλέπουμε με το διαγνωστικό έλεγχο ότι μπορούμε να παρακάμψουμε την απόφραξη, συνενώνοντας υγιή, βατά τμήματα της γεννητικής οδού με μικροχειρουργικές μεθόδους (Σχήμα 12).

Η λήψη σπέρματος στην αποφρακτική αζωοσπερμία είναι συνήθως εύκολη και μπορεί να είναι επιτυχής ακόμη και με διαδερμική αναρρόφηση με βελόνη, ενώ αν αυτή δεν αποδώσει τότε καταφεύγουμε σε λήψη με ανοικτή βιοψία (Σχήμα 13).

-Παραγωγικού τύπου αζωοσπερμία. Εδώ η θεραπεία έγκειται αποκλειστικά στην ανεύρεση σπερματοζωαρίων σε ορχικό ιστό μετά από ανοικτές, πολλαπλές βιοψίες και στους δύο όρχεις.

Για πολλά χρόνια χρησιμοποιούνταν μόνο η κλασσική βιοψία όρχεος, που έχει πρόσβαση μόνο στον ορχικό ιστό που βρίσκεται επιφανειακά κάτω από τον ίδιο ελυτροειδή χιτώνα του όρχεος. Η εξέλιξη στον τομέα της ανεύρεσης σπέρματος σε αζωοσπερμικούς άνδρες μη αποφρακτικής αιτιολογίας, είναι η μικροχειρουργική λήψη, η οποία πραγματοποιείται με εξερεύνηση του ορχικού ιστού σε βάθος και με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου, με ισχυρή μεγέθυνση Χ10-Χ25. Είναι ενδεικτικό για το πλεονέκτημα της μεθόδου έναντι της κλασσικής βιοψίας, ότι με τη micro TESE (Σχήμα 14), ανευρίσκεται σπέρμα σε ποσοστό ως και 50% σε άνδρες που είχαν υποβληθεί σε κλασσική βιοψία και δεν είχαν βρεθεί σπερματοζωάρια.

Ωστόσο, σήμερα πια οι γενετιστές προτείνουν η μικρογονιμοποίηση να γίνεται με τη χρήση μόνο σπερματοζωαρίων, ή το πολύ ώριμης σπερματίδας. Σε κάθε περίπτωση πάντως, η κατάψυξη για φύλαξη και στη συνέχεια η καλλιέργεια και επεξεργασία του ορχικού ιστού για τη λήψη γεννητικών κυττάρων, δίνει ελπίδες σε κάθε αζωοσπερμικό ασθενή να γίνει βιολογικός πατέρας.

– Αδυναμία μεταφοράς (νευρολογική βλάβη). Γίνονται σε ειδικά κέντρα προσπάθειες πρόκλησης εκσπερμάτισης με ηλεκτρική διέγερση (electroejaculation), ή καταφεύγουμε και εδώ σε βιοψίες όρχεος.

Να σημειώσουμε επίσης, ότι κάθε νέος ασθενής που θέλει στο μέλλον να γίνει πατέρας και πρέπει να υποβληθεί σε χημειο- ή ακτινοθεραπεία λόγω καρκίνου του όρχεος ή άλλης κακοήθειας, θα πρέπει να δίνει σπέρμα για κατάψυξη.

4. ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

Όταν υπάρχουν ενδείξεις υπογονιμότητας ανοσολογικής αιτιολογίας, με ή χωρίς την παρουσία αντισωμάτων, ή ανοσολογικής αρχής ασυμβατότητα σπέρματος και τραχηλικών και κολπικών εκκρίσεων, αν δεν αποδώσει μια σύντομη εφαρμογή θεραπείας με κορτικοστεροειδή, θα πρέπει το ζευγάρι να παραπέμπεται σε ειδικό ανοσολόγο, ή να προγραμματίζεται κάποια τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

5. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στις ορμονικές διαταραχές, περιλαμβάνονται κάποιες περιπτώσεις που επέρχεται μια ανισορροπία μεταξύ των ορμονών τόσο του φύλου, όσο και των θυρεοειδικών ορμονών, ενώ δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει ο έλεγχος του σακχάρου, καθώς μπορεί πίσω από μια υπογονιμότητα να κρύβεται ένας υποκλινικός σακχαρώδης διαβήτης. Ο Ουρολόγος-Ανδρολόγος θα διορθώσει τις δυσαρμονίες των ορμονών του φύλου, οι οποίες πολλές φορές είναι και παροδικές και μπορεί να οφείλονται και απλά σε καταστάσεις άγχους και στρες, ενώ επί θυρεοειδικής δυσλειτουργίας ή σακχάρου θα πρέπει να παραπέμπεται ο ασθενής σε Ενδοκρινολόγο.

Η ενδοκρινική κατάσταση υπογονιμότητας που θεραπεύεται με βεβαιότητα, είναι ο υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός, όπου η σπερματογένεση αποκαθίσταται μετά από θεραπεία αρκετών, (6-24) μηνών, με γοναδοτροπίνες.

Στις περιπτώσεις που οι ενδοκρινικές διαταραχές οφείλονται σε κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου, όπως στο σύνδρομο Kleinefelter, πρέπει οπωσδήποτε να συνεργαζόμαστε με Γενετιστή, ο οποίος θα κάνει και τον προεμφυτευτικό διαγνωστικό χρωμοσωμικό έλεγχο, για την αποφυγή γέννησης παιδιών με το ίδιο σύνδρομο.

6. ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΑΣΘΕΝΟΤΕΡΑΤΟΣΠΕΡΜΙΑ

Στην περίπτωση αυτή γίνεται εμπειρική θεραπεία με διάφορα θεραπευτικά σχήματα, με πτωχά όμως συνήθως αποτελέσματα. Μελέτες που έχουν γίνει, καταδεικνύουν την ευεργετική επίδραση στη σπερματογένεση στις περιπτώσεις ιδιοπαθούς υπογονιμότητας των ιχνοστοιχείων Ψευδαργύρου και Σεληνίου σε συνδυασμό με τα αμινοξέα L-Αργινίνη, L-Καρνιτίνη και τις βιταμίνες Ε και Β6.

Πολύ συχνά εφαρμόζονται ως εμπειρική θεραπεία η αγωγή με αντιοιστρογόνα (και συγκεκριμένα Κιτρική Κλομιφαίνη ή Ταμοξιφαίνη) σε συνδυασμό με αντιοξειδωτικά (βιταμίνη Ε) και L-Καρνιτίνη, παρ’ότι έχουν αμφίβολη αποτελεσματικότητα, αφού φαίνεται να μην παρουσιάζουν επιβλαβείς παρενέργειες.

Ένα άλλο εμπειρικό σχήμα έχει προταθεί από τον καθηγητή ενδοκρινολογίας Κο Παπαδήμα και αφορά στη χορήγηση Ταμοξιφαίνης με Ενδεκανοϊκή Τεστοστερόνη, οι θεραπείες όμως με Τεστοστερόνη τελικά φαίνεται ότι θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί αποδείχθηκε ότι μάλλον αναστέλλουν παρά προάγουν τη σπερματογένεση.

Πέραν αυτών, συνιστώνται στον υπογόνιμο άνδρα από διατροφικής πλευράς, η κατανάλωση οστρακοειδών, μαύρου πολύσπορου ψωμιού ολικής άλεσης, ξηρών καρπών, βασιλικού πολτού, ακτινιδίων και φυσικών χυμών, ενώ τέλος συνιστάται επί παχυσαρκίας η απώλεια βάρους και βεβαίως η διακοπή του καπνίσματος και η λογική κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών.

ΤΕΛΙΚΑ…

– Σε όσα προαναφέρθηκαν, εξαντλείται και η δυνατότητα θεραπείας της ανδρικής υπογονιμότητας. Όταν παρ’όλα αυτά δεν επιτυγχάνεται σύλληψη σε εύλογο χρονικό διάστημα, θα πρέπει να παροτρύνουμε το ζευγάρι να προχωρήσει σε τεχνικής υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, δηλαδή αρχικά σπερματέγχυση (έως και τρεις προσπάθειες ) και επί αποτυχίας σε εξωσωματική γονιμοποίηση, ειδικά όταν οι ηλικίες των συντρόφων είναι άνω των 40 ετών.

– Θα πρέπει ειδικά οι νέοι άνδρες να λαμβάνουν μέτρα ώστε να μειώνουν κατά το δυνατόν την έκθεσή τους σε πηγές Ηλεκτρομαγνητικής Ακτινοβολίας, με περιορισμό της χρήσης της οθόνης ( τηλεόραση, Η/Υ, Video Games) και του κινητού τηλεφώνου, το οποίο δεν θα πρέπει να αναρτάται και σε σημεία που να είναι κοντά στους όρχεις (στην τσέπη του παντελονιού ή σε τσαντάκι μέσης ).

Τέλος, να τονίσουμε ότι για το μεγαλύτερο δυνατό όφελος του υπογόνιμου άνδρα και του ζευγαριού, απαιτείται η καλή συνεργασία μεταξύ των εμπλεκομένων γιατρών και βιολόγων της αναπαραγωγής.