Εξελίξεις στη θεραπεία της ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας

γράφει ο 

Ε. Γκοτζαρίδης, χειρουργός οφθαλμίατρος, ειδικός στη χειρουργική υαλοειδούς-αμφιβληστροειδούς

Η ωχρά κηλίδα είναι σημαντική για την κεντρική, την έγχρωμη όραση, καθώς και για την αναγνώριση χαρακτηριστικών όπως ένα πρόσωπο. Οποιαδήποτε βλάβη στην ωχρά κηλίδα έχει σαν αποτέλεσμα την απώλεια της κεντρικής όρασης, η οποία συνήθως γίνεται άμεσα αντιληπτή.

Η ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) είναι μια εκφυλιστική πάθηση η οποία κυρίως αφορά άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Οι αλλοιώσεις που προκαλεί στον αμφιβληστροειδή προέρχονται κυρίως από τις παρενέργειες που προκαλεί η υπεριώδης ακτινοβολία, η οποία προσπίπτει στον οφθαλμό και συσσωρεύεται με τα χρόνια.

Η ΗΕΩ διακρίνεται σε 2 μορφές: Στην ξηρού τύπου και υγρού τύπου. Η ΗΕΩ ξηρού τύπου χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη ατροφία κυττάρων που περιέχουν μελανίνη και απορροφούν το φως που δε δεσμεύεται από τον αμφιβληστροειδή (μελάγχρουν επιθήλιο), αλλά των φωτοϋποδοχέων. Χαρακτηριστική εικόνα του τύπου αυτού κατά την οφθαλμολογική εξέταση (βυθοσκόπηση) είναι τα drusen (εξιδρώματα) (Εικόνα 1). Δυστυχώς για αυτόν τον τύπο δεν υπάρχει ακόμη αποτελεσματική θεραπεία. Στους ασθενείς προτείνουμε συμπληρώματα βιταμινών πλούσια σε ουσίες όπως η λουτεΐνη, ζεαξανθίνη και Ω3 λιπαρά. Επίσης συνιστάται η κατανάλωση πράσινων λαχανικών όπως το σπανάκι.

Η ΗΕΩ υγρού τύπου παρουσιάζει απώλεια της κεντρικής όρασης συντομότερα από την προηγούμενη. Στην οφθαλμολογική εξέταση παρατηρείται διαρροή υγρού και ανάπτυξη νέων ανώμαλων αγγείων τα οποία είναι αδύναμα, με αποτέλεσμα να σπάνε και να αιμορραγούν (Εικόνα 2). Σε δεύτερο στάδιο παρατηρούνται διάχυτες αιμορραγίες στο βυθό, ενώ σε τελικό στάδιο της πάθησης παρατηρείται ουλοποίηση. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι αντιμετώπισης στη φαρέτρα των χειρουργών οφθαλμιάτρων. Η φωτοπηξία με laser, η οποία αποτέλεσε την πρώτη θεραπευτική μέθοδο εφαρμόζεται με προσοχή γύρω από το κεντρικό βοθρίο. Η φωτοδυναμική θεραπεία στην οποία πραγματοποιείται έγχυση χρωστικής που περνάει στα νεοσχηματιζόμενα κύτταρα του αμφιβληστροειδή και στη συνέχεια με laser καταστρέφονται. Η φωτοδυναμική θεραπεία έχει δώσει πλέον τη σκυτάλη στη θεραπεία με αντιογεννετικούς παράγοντες (anti-VEGF factors), οι οποίοι εφαρμόζονται κατά κόρον τα τελευταία χρόνια, αποτελώντας τη μοναδική θεραπεία για τους περισσότερους οφθαλμιάττρους. Οι παράγοντες anti-VEGF  χορηγούνται ενέσιμα και μειώνουν τις διαρροές και τις νεοαγγειώσεις που σχηματίζονται στον αμφιβληστροειδή. Βεβαίως ισχύουν και σε αυτή την περίπτωση η λήψη βιταμινών πλούσιων σε αντιοξειδωτικά και η αποφυγή του καπνίσματος.

Ωστόσο, παρά την πληθώρα θεραπευτικών μεθόδων, η έρευνα συνεχίζεται σχετικά με την εύρεση νέων μεθόδων αντιμετώπισης, καθώς και βελτίωσης των ήδη χρησιμοποιούμενων θεραπειών.

Σκοπός των μεθόδων αντιμετώπισης της ΗΕΩ υγρού τύπου είναι η ανάσχεση απώλειας της όρασης και φυσικά η βελτίωσή της. Οι ενέσιμες θεραπείες εφόσον λαμβάνονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα (της τάξης του ενός μήνα) στον πάσχοντα οφθαλμό, μπορούν να σταματήσουν την προοδευτική μείωση της όρασης και να τη βελτιώσουν.

Ωστόσο δεν είναι λίγοι οι επιστήμονες ανά τον κόσμο που υποστηρίζουν ότι η συχνή ενέσιμη θεραπεία μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές όπως η ενδοφθαλμίτιδα, η μόλυνση ή η αιμορραγία εντός του οφθαλμού, καθώς και η αύξηση της ενδοφθάλμιας πιέσεως (ΕΟΠ). Σε κάθε περίπτωση οι ενδοβολβικές ενέσεις θα πρέπει να εφαρμόζονται σε ειδικά εξοπλισμένο χώρο υπό άσηπτες συνθήκες και από εξιδεικευμένο οφθαλμίατρο σε τέτοιου είδους ενέσεις.

Στις περιπτώσεις όπου επιδιώκουμε βελτίωση της όρασης μέσω ενέσιμης θεραπείας συστήνουμε στους ασθενείς να υποβάλλονται σε7-8 ενέσεις αντιογεννετικών παραγόντων το χρόνο, όταν βρίσκονται στον πρώτο χρόνο της θεραπείας και σε τουλάχιστον 5-6 ενέσεις το δεύτερο χρόνο. Επίσης, συστήνουμε η περιοχή της ωχράς να παρακολουθείται μέσω της οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) ανά τακτά χρονικά διαστήματα, όπου μπορούμε να συγκρίνουμε την έκταση του προβλήματος με λεπτομέρεια ανάμεσα στις στιβάδες του αμφιβληστροειδούς.

Υπάρχουν αποτελέσματα μελετών που συσχετίζουν τον αριθμό των ενέσεων που πραγματοποιούνται σε έναν ασθενή με τον αριθμό γραμμάτων όρασης που κερδίζει στον πίνακα ελέγχου. Αντίστοιχα, εάν ο αριθμός των ενέσεων λιγοστεύει, τότε φαίνεται δύσκολο να διατηρηθεί η βελτιωμένη οπτική οξύτητα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Γι’ αυτό το λόγο γίνεται προσπάθεια με νέες μελέτες, οι οποίες έχουν στόχο να μειώσουν τον αριθμό των ενέσεων, ενώ ταυτόχρονα θα παρέχουν και το βέλτιστο όφελος όσον αφορά την όραση των ασθενών με ΗΕΩ.

Τα νέα δεδομένα θέλουν τους ερευνητές να στρέφονται σε άλλου είδους θεραπείες, οι οποίες εφαρμόζονται στο οπίσθιο τμήμα του ματιού και θα έχουν ισχύ για μεγάλο χρονικό διάστημα, χωρίς να υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών όπως συμβαίνει στις ενέσιμες θεραπείες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η θεραπεία με έγκλειστα κύτταρα (encapsulated cell therapy). Η συγκεκριμένη τεχνική αφορά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς τα οποία είναι πλούσια σε μελανίνη (μελάγχρουν επιθήλιο). Μέσω γενετικής τροποποίησης μπορούν με αυτή την τεχνική να παραχθούν θεραπευτικές πρωτεΐνες και πεπτίδια (Εικόνα 3).

Η θεραπεία με αυτά τα κύτταρα έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με άλλες μακροπρόθεσμες θεραπείες. Συγκεκριμένα, μπορεί να υποστηρίξει τη συνεχή παραγωγή θεραπευτικών πρωτεϊνών μέσα στο υαλοειδές, είτε χωριστά, είτε σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες. Επίσης, σύμφωνα με αποτελέσματα ερευνών, φαίνεται ότι η θεραπεία των έγκλειστων κυττάρων μπορεί να μεταφέρει πρωτεΐνες για 2-5 χρόνια θεραπεύοντας ένα ευρύ φάσμα ασθενειών του αμφιβληστροειδούς. Ακόμη, η χαμηλή δόση του φαρμάκου εντός του υαλοειδούς μειώνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών που μπορούν να συμβούν με τις ενδοβολβικές ενέσεις.

Η έρευνα σχετικά με τα έγκλειστα κύτταρα συνεχίζεται με γενετικά τροποποιημένα ανθρώπινα κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν θεραπευτικές δόσεις στο πίσω μέρος του ματιού για τη θεραπεία εκφυλιστικών ασθενειών του αμφιβληστροειδούς. Αποτελέσματα πρόσφατης πιλοτικής μελέτης σε ασθενείς με γλαύκωμα έδειξαν βελτίωση του εύρους του οπτικού πεδίου, καθώς και του όγκου των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς, μέσα σε διάστημα 1-18 μηνών. Μέχρι και σήμερα τα συγκεκριμένα κύτταρα παραμένουν ασφαλή με περισσότερους από 1000 ασθενείς να έχουν λάβει τη συγκεκριμένη θεραπεία.

Οι μελέτες συνεχίζονται δίνοντας εντυπωσιακά αποτελέσματα, όσον αφορά την οπτική οξύτητα των ασθενών, καθώς και το ωχρικό πάχος, το οποίο φαίνεται να μειώνεται για τουλάχιστον 20 μήνες από τη θεραπεία με τα έγκλειστα κύτταρα, σε συνδυασμό βεβαίως με χαμηλότερη συχνότητα στο ρυθμό των ενέσεων.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει κλινική μελέτη, η οποία συνέκρινε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας των έγκλειστων κυττάρων με αυτή των ενδοβολβικών ενέσεων αντιογεννετικών παραγόντων (anti-VEGF factors). Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς οι οποίοι παρουσίασαν βελτίωση σε τουλάχιστον τρεις ενέσεις anti-VEGF παραγόντων. Οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες. Κάθε οκτώ εβδομάδες, η μια ομάδα λάμβανε θεραπεία με έγκλειστα κύτταρα, ενώ η άλλη ομάδα λάμβανε anti-VEGF παράγοντα. Η μελέτη αυτή συνεχίζεται μέχρι και σήμερα και τα αποτελέσματα αναμένονται αρχές του 2017. Στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας θα συνυπολογιστούν η αλλαγή της οπτικής οξύτητας, η αλλαγή στο πάχος του αμφιβληστροειδούς και το ποσοστό των αποτυχιών της θεραπείας.

Είναι γεγονός ότι οι νέες έρευνες δίνουν έμφαση όχι μόνο στους νέους ασθενείς, αλλά και σ’ αυτούς που ήδη υπόκεινται σε θεραπεία για κάποια χρόνια. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να μην υπολογίζεται μόνο η βελτίωση της όρασης σαν κριτήριο για την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας, αλλά και η αντοχή της στη διατήρηση καλών επιπέδων όρασης για καιρό. Σε αυτό το σημείο αναμένουμε να παίξουν σημαντικό ρόλο τα νέα αυτά έγκλειστα κύτταρα. Ουσιαστικά, σκοπός τους είναι να παράγουν πολλές θεραπευτικές πρωτεΐνες σε σταθερά επίπεδα για πολλά χρόνια με ασφάλεια.

Πιστεύουμε ότι η θεραπεία με έγκλειστα κύτταρα ανήκει στη νέα γενιά θεραπειών για χρόνιες οφθαλμικές παθήσεις. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα παρουσιάζουν βελτιώσεις στο οπτικό πεδίο των ασθενών και αντίστοιχες βελτιώσεις στην ανατομία των νευρικών ινών, ιδιαίτερα σε γλαυκωματικά περιστατικά.

Σε κάθε περίπτωση δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η διαδικασία αντιμετώπισης μιας πάθησης του αμφιβληστροειδούς, η οποία χρήζει ενέσιμης θεραπείας, όπως είναι η ΗΕΩ υγρού τύπου είναι μαραθώνιος. Αξίζει επίσης να τονίσουμε τη σημασία των επαναλήψεων των ενέσιμων θεραπειών στο χρονικό διάστημα που ορίζεται από τον αρμόδιο οφθαλμίατρο, προκειμένου να επιτύχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα της βελτίωσης της όρασης.

Μπορούμε επομένως να αντιληφθούμε ότι σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η υπομονή, τόσο από την πλευρά των χειρουργών-οφθαλμιάτρων, όσο και των ασθενών, καθώς υπάρχουν περιπτώσεις όπου η θεραπεία είναι μακροχρόνια. Η βελτίωση της όρασης μπορεί να καθυστερεί σε σχέση με τη μείωση υγρού ή αίματος από την περιοχή του αμφιβληστροειδούς. Επίσης είναι σημαντικό να υπενθυμίσουμε στους ασθενείς μας ότι η βελτίωση της κατάστασης δεν εξαρτάται μόνο από τη θεραπεία, την οποία πραγματοποιούμε στο ιατρείο ή στην κλινική μας, αλλά και από άλλους παράγοντες, όπως η ρύθμιση επιπέδων σακχάρου, το σωματικό βάρος και η αρτηριακή πίεση.