Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Οι νέες οδηγίες για την αντιμετώπισή της

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι μία χρόνια, συχνή, επίμονη νόσος που προσβάλλει το ανώτερο τμήμα της πεπτικής οδού και μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής και, μακροπρόθεσμα, επιπλοκές.

Υπολογίζεται ότι ποσοστό έως και 20% του πληθυσμού στη Δύση πάσχει από αυτήν, με την επίπτωσή της να αυξάνεται σε όλο τον κόσμο. Η νόσος οφείλεται στην παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο, με συνέπεια να αναπτύσσει ο ασθενής χαρακτηριστικά συμπτώματα (αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο, επιγαστρικός πόνος).

Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής. Μελέτες έχουν δείξει πως όταν η  γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι σοβαρή, μπορεί να επηρεάσει την παραγωγικότητα των πασχόντων στη δουλειά. Μπορεί επίσης να επηρεάσει τον ύπνο, την διατροφή και τις καθημερινές δραστηριότητες.

Μακροπρόθεσμα, εξ άλλου, η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως:

• Στενώσεις
• Αιμορραγία
• Αναιμία
• Απώλεια βάρους
• Οισοφάγου Barrett (είναι προκαρκινική κατάσταση του καρκίνου του οισοφάγου)

Τα γαστρικά οξέα

Όπως εξηγούν ο καθηγητής Γαστρεντερολογίας κ. Ιωάννης Κ. Τριανταφυλλίδης και ο γαστρεντερολόγος κ. Γεώργιος Μαλγαρινός, επιστημονικοί συνεργάτες του Νοσοκομείου Metropolitan General, τα συμπτώματα που εκδηλώνουν οι ασθενείς οφείλονται στο γαστρικό υγρό.

Το υγρό αυτό περιέχει μεγάλη ποσότητα υδροχλωρικού οξέος. Το οξύ καταστρέφει τον βλεννογόνο – την επιφανειακή στιβάδα ιστού που επιστρώνει το εσωτερικό του. Έτσι προκαλείται ο οπισθοστερνικός καύσος (κάψιμο), το αίσθημα πυρώσεως και οι αναγωγές γαστρικού ή γαστροδωδεκαδακτυλικού περιεχομένου.

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στα κλινικά συμπτώματα. Η παρουσία φλεγμονής στον οισοφάγο (οισοφαγίτιδα), τεκμηριώνεται ενδοσκοπικά (με γαστροσκόπηση) και ιστολογικά.

Η θεραπεία στηρίζεται στην υιοθέτηση και εφαρμογή ορισμένων κανόνων καθημερινής συμπεριφοράς, καθώς και στη χορήγηση φαρμάκων που ονομάζονται αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Proton Pump Inhibitors – PPIs).

Επειδή υπάρχουν πολλές ασάφειες και αντικρουόμενες απόψεις σχετικώς με τη φαρμακευτική αγωγή, τόσο από τους γαστρεντερολόγους όσο και από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων (π.χ. παθολόγους, γενικούς ιατρούς και χειρουργούς κατά κύριο λόγο), οι δύο ειδικοί παραθέτουν τις επικρατούσες συστάσεις για την αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.  Πρόκειται για τις αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) του Αμερικανικού Κολεγίου Γαστρεντερολογίας (ACG).

Φαρμακευτική θεραπεία για 8 εβδομάδες

Σύμφωνα με τις οδηγίες αυτές ισχύουν τα εξής:

• Τα φάρμακα της ομάδας των PPIs αποτελούν τη θεραπεία εκλογής για την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Με αυτά έχουν έχουν παρατηρηθεί ορισμένες παρενέργειες (κυρίως εντερικές λοιμώξεις λόγω της καταστολής της έκκρισης του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου). Ωστόσο τα οφέλη από τη χορήγησή τους υπερτερούν σημαντικότατα των κινδύνων
• Σε ασθενείς με κλασικά συμπτώματα οπισθοστερνικού καύσου και παλινδρόμησης αλλά χωρίς συμπτώματα «συναγερμού» (αιμορραγία, αναιμία, απώλεια βάρους, δυσφαγία), συνιστάται θεραπεία 8 εβδομάδων με PPIs. Τα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται μία φορά την ημέρα πριν από το γεύμα. Εάν ο ασθενής ανταποκριθεί, γίνεται προσπάθεια διακοπής του φαρμάκου
• Διαγνωστική ενδοσκόπηση (γαστροσκόπηση) συνιστάται μόνο σε ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία 8 εβδομάδων με PPIs. Συνιστάται επίσης σε εκείνους των οποίων τα συμπτώματα επανεμφανίζονται όταν διακόπτεται η θεραπεία και σε όσους έχουν συμπτώματα «συναγερμού»
• Δεν συνιστάται η μανομετρία υψηλής ευκρίνειας αποκλειστικά ως διαγνωστική εξέταση για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Πρόσθετες συστάσεις

Άλλες συστάσεις για αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι:

• Απώλεια βάρους
• Λήψη βραδινού γεύματος τουλάχιστον 3 ώρες πριν από την κατάκλιση
• Διακοπή καπνίσματος
• Ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού
• Οι PPIs να λαμβάνονται 30–60 λεπτά πριν από το γεύμα και όχι πριν από τον ύπνο

Όταν τα φάρμακα δεν ωφελούν

• Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, η αλλαγή του PPI μπορεί να βοηθήσει. Όμως σε πολλούς ασθενείς στους οποίους η χορήγηση ΡΡΙ δεν έχει αποτέλεσμα, ο γιατρός (και ο γαστρεντερολόγος ακόμη) τους χορηγεί άλλον PPI. Αυτό επαναλαμβάνεται μέχρι να περάσουν από πέντε PPIs και να μην ανταποκριθεί ο ασθενής.

Στις περιπτώσεις αυτές οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν να γίνεται μία μόνο αλλαγή σε άλλον PPI. Εάν αυτό δεν έχει αποτέλεσμα, τότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε λειτουργική δοκιμασία κατάδειξης ύπαρξης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης νόσου.

Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι 75% των ατόμων που δεν ανταποκρίνονται στους PPIs, στην πραγματικότητα δεν έχουν τη νόσο. Αντιθέτως, έχουν λειτουργικό οπισθοστερνικό καύσο ο οποίος δεν αποτελεί σύμπτωμα παλινδρόμησης και αντιμετωπίζεται χωρίς την χορήγηση ΡΡΙ.

Οι γαστρεντερολόγοι πρέπει να έχουν οπωσδήποτε υπ’ όψη τους αυτό το γεγονός. Ειδάλλως, ο ασθενής θα μετακινείται από τον ένα ιατρό στον άλλο, χωρίς αποτέλεσμα.

• Δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι προκαλείται επιδείνωση των συμπτωμάτων που προκαλεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μετά από απότομη διακοπή των PPIs.
• Για ασθενείς με σοβαρή οισοφαγίτιδα η σύσταση είναι η θεραπεία συντήρησης με PPIs να διαρκεί επ’ αόριστον. Εναλλακτικά προτείνεται η αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση.
• Οι αναστολείς των Η2 υποδοχέων του στομάχου δεν συνιστώνται πλέον ως θεραπεία της ΓΟΠΝ.

Φωτογραφία: iStock