Γιατί ο ασθενής πρέπει να συμμορφώνεται στις οδηγίες του ιατρού του;

Τελευταία από πολλούς χρησιμοποιείται και ο όρος εμμονή (adherence) στη θεραπεία που όμως δεν διαφέρει ιδιαίτερα από τον όρο συμμόρφωση. Ένας άλλος όρος είναι και η παραμονή (persistence) στη θεραπεία. Όλοι αυτοί οι όροι μάλλον περιγράφουν το πρόβλημα παρά το λύνουν. Το πρόβλημα είναι τόσο παλιό όσο και η Ιατρική και το είχε εντοπίσει ο Ιπποκράτης τονίζοντας ότι «την αμέλεια του ασθενή την χρεώνεται τελικά ο ιατρός του». Σύγχρονες στατιστικές-επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι το 30 έως 60% των ασθενών, ανάλογα με την πάθηση, δεν συμμορφώνεται στη θεραπεία και ότι η μη συμμόρφωση μπορεί να αφορά ή την μη λήψη φαρμάκου, τη λήψη διαφορετικής δόσης σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα ή τελικά τον καθορισμό της θεραπευτικής αγωγής από τον ίδιο τον ασθενή.

Έρευνες έδειξαν ότι στην Αγγλία μόνο το 1/3 των ασθενών πηγαίνει στο φαρμακείο να προμηθευτεί τα φάρμακα που του έγραψε ο ιατρός του και μόνο το 1/3 από αυτούς θα τα λάβουν τελικά. Ο λόγος είναι ότι πολλοί ασθενείς επισκεπτόμενοι κάποιο ιατρό ζητούν περισσότερο να τους καθησυχάσει ότι δεν έχουν κάτι σοβαρό παρά να τους δώσει φάρμακα.

Τα αίτια της μη συμμόρφωσης των ασθενών είναι πολλά με κυριότερο το γεγονός ότι ο ασθενής δεν θυμάται να πάρει σωστά το φάρμακό του. Είναι αλήθεια ότι η φαρμακοθεραπεία συνδυάζεται με ασθενείς προχωρημένης ηλικίας οι οποίοι δεν πάσχουν μόνο από μία πάθηση αλλά από περισσότερες και γι’ αυτές παίρνουν πολλά και διαφορετικά φάρμακα.

Μελέτες έδειξαν ότι πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς που έπασχαν από πέντε απλές ασθένειες λόγω της ηλικίας τους (π.χ. υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία, οστεοαρθρίτιδα, οστεοπόρωση κ.ά.) και λάμβαναν τουλάχιστον 11 δισκία την ημέρα, έκαναν κάθε ημέρα, σε ποσοστό 25 έως 50%, ένα σημαντικό λάθος στη θεραπεία τους. Ακόμη, ένα ποσοστό από 14 έως 21% των ηλικιωμένων ασθενών δεν λαμβάνουν τα φάρμακά τους διότι δεν συμφωνούν με την θεραπεία του ιατρού τους.

Πολλοί ασθενείς, ανεξάρτητα από ηλικία, αλλά συνήθως υψηλού μορφωτικού επιπέδου, διακόπτουν το φάρμακό τους όταν αρχίζουν να αισθάνονται καλύτερα. Η κατάσταση αυτή είναι πολύ συνηθισμένη στη θεραπεία με αντιβιοτικά, αντιυπερτασικά, αντιψυχωτικά, κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά και άλλα φάρμακα.

Ένα άλλο πρόβλημα είναι το κόστος της θεραπείας. Έχει βρεθεί ότι το 25% των ασθενών που πάσχουν από οστεοπόρωση δεν λαμβάνουν την θεραπεία τους λόγω του κόστους των φαρμάκων. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες που εξαρτώνται όχι μόνον από τον ασθενή αλλά και από τη νόσο, το φάρμακο και την προσωπικότητα του θεράποντος ιατρού του καλύπτουν ολόκληρο το φάσμα της ελλειμματικής συμμόρφωσης.

Όσον αφορά στη νόσο, έχει βρεθεί ότι η συμμόρφωση είναι καλύτερη σε νόσους που έχουν συμπτώματα όπως π.χ. ζάλη, πόνο, τάση προς έμετο, παρά σε νόσους αθόρυβες όπως η οστεοπόρωση, σε νόσους σύντομης διάρκειας, παρά σε χρόνιες (υπέρταση) και τέλος σε νόσους τη σοβαρότητα των οποίων εύκολα αντιλαμβάνεται ο ασθενής, π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, παρά σε νόσους που η έκβασή τους ή η πρόγνωσή τους είναι δυσνόητη για τον ασθενή.

Όσον αφορά στο φάρμακο, τα ευρήματα δείχνουν ότι η συμμόρφωση των ασθενών είναι μεγαλύτερη όσο λιγότερες φορές χρειάζεται να πάρουν το φάρμακο κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της εβδομάδας, όσο ευκολότερα γίνεται η λήψη του π.χ. από το στόμα αντί σε ενέσεις, όσο πιο εύχρηστη είναι η συσκευασία και κατανοητές οι οδηγίες χρήσης (π.χ. blisters με αρίθμηση σύμφωνα με τις μέρες της εβδομάδας) και τέλος όσο λιγότερο ενοχλητικές είναι οι παρενέργειες του φαρμάκου για τον ίδιο τον ασθενή. Δηλαδή ένα φάρμακο που δημιουργεί τάση προς έμετο αλλά όχι σοβαρή βλάβη σε κάποιο όργανο έχει μικρότερη συμμόρφωση από κάποιο άλλο που δεν προκαλεί τάση προς έμετο αλλά βλάπτει σοβαρά σε χρόνια βάση τα νεφρά. Ανάμεσα στους ασθενείς με οστεοπόρωση το 36% δεν αρχίζει τη θεραπεία τους και το 60% την διακόπτει το πρώτο εξάμηνο λόγω του φόβου των παρενεργειών. Η συχνότητα των δόσεων του φαρμάκου είναι επίσης σημαντικός παράγοντας στη συμμόρφωση. Φάρμακα που λαμβάνονται 1 έως 2 φορές την ημέρα επιτυγχάνουν συμμόρφωση 76-77%, συγκριτικά με φάρμακα που λαμβάνονται 3 και 4 φορές την ημέρα των οποίων η συμμόρφωση κυμαίνεται από 43 έως 54%.

Ένας ακόμη βασικός λόγος συμμόρφωσης του ασθενή είναι ο ίδιος ο θεράπων ιατρός. Ο ιατρός που ασχολείται με τον ασθενή του, εξηγεί τη νόσο και την θεραπεία και εμπνέει εμπιστοσύνη έχει ασθενείς που συμμορφώνονται πολύ περισσότερο με τη θεραπευτική αγωγή που τους προσφέρει. Το σύνδρομο της «άσπρης μπλούζας», δηλαδή η αυξημένη συμμόρφωση του ασθενή όταν πλησιάζει ο καιρός να δει τον ιατρό του είναι τεκμηριωμένο.

Τέλος, πολλοί άλλοι παράγοντες που εξαρτώνται από την ηλικία, το φύλο, το οικονομικό επίπεδο, το μορφωτικό επίπεδο, το κοινωνικό πλαίσιο, το οικογενειακό περιβάλλον του ασθενή είναι καθοριστικοί για τη συμμόρφωσή του σε κάποια θεραπευτική αγωγή.

Οι τρόποι βελτίωσης της συμμόρφωσης είναι πολλοί και διάφοροι αλλά όπως καταλαβαίνει κανείς από τα αποτελέσματα, όχι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί.

Το ποσοστό της συμμόρφωσης όμως εξαρτάται και από τον θεραπευτικό μας στόχο. Δηλαδή για ένα φάρμακο που αντιμετωπίζει π.χ. την υπερχοληστεριναιμία, μπορούμε να ανεχθούμε μεγαλύτερο ποσοστό μη συμμόρφωσης από ένα φάρμακο για την καρδιακή αρρυθμία. Η χρονιότητα της νόσου και το απόμακρο βλαπτικό αποτέλεσμά της μας επιτρέπουν να μην είμαστε τόσο αυστηροί στη συμμόρφωση του ασθενή.

Επειδή ο θεραπευτικός μας στόχος εξαρτάται και από την φαρμακοκινητική αλλά και από την φαρμακοδυναμική ενός φαρμάκου μπορούμε ανάλογα να καθορίσουμε και τα επίπεδα της συμμόρφωσης. Αν π.χ. ένα φάρμακο έχει χρόνο ημίσειας ζωής 36 ώρες και λαμβάνεται καθημερινά, η μη λήψη του για μία ημέρα δεν επηρεάζει ιδιαίτερα το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται από κάποιους ‘drug forgiveness’ (συγχώρεση φαρμάκου) και συνυπολογίζεται στην αξιολόγηση της συμμόρφωσης.

Σε κλινικές μελέτες φαρμάκων χρησιμοποιούμε συχνά την καταμέτρηση των κουτιών που έχουν δοθεί στην αρχή της μελέτης, μαζί με τα χάπια που έχουν περισσέψει για να βελτιώσουμε τη συμμόρφωση. Αυτό κατά πολλούς αυξάνει τη συμμόρφωση ή τουλάχιστον την μετρά αντικειμενικά. Ο προσδιορισμός στο αίμα του ασθενή της συγκέντρωσης κάποιων φαρμάκων είναι μέτρο αποτελεσματικό αν και ηθικά και δεοντολογικά προβληματικό.

Μερικοί από τους λόγους που αυξάνουν γενικότερα τη συμμόρφωση είναι:

Η συμπτωματολογία (έντονη συμπτωματολογία, καλύτερη συμμόρφωση)

Η περιορισμένη αλλαγή φαρμάκων σε κάθε επίσκεψη (πολλές αλλαγές, χειρότερη συμμόρφωση)

Το κόστος των εργαστηριακών εξετάσεων ή των άλλων, πλην των φαρμάκων, θεραπευτικών μεθόδων (όπως κινησιοθεραπεία, βελονοθεραπεία κ.ά)

Η ενασχόληση της ή του συζύγου με τη θεραπεία (δύο άτομα θυμούνται περισσότερο από ένα)

Η βελτίωση της χρηστικότητας των συσκευασιών (συσκευασίες που ανοίγουν εύκολα από χέρια που πονούν και είναι και αδύναμα

Απλούστερες οδηγίες

Καλύτερη γεύση του σκευάσματος

Προσαρμογή της θεραπείας στον τρόπο ζωής του ασθενή (lifestyle)

Τελειώνοντας, θα πρέπει να τονίσουμε και τον ρόλο των MME και του κράτους στο θέμα της συμμόρφωσης. Τα παραδείγματα είναι πολλά με κυριότερα τα εξής:

Η πολυφαρμακία. Είναι αλήθεια ότι υπάρχει ενός βαθμού υπερκατανάλωση φαρμάκων αλλά στο συγκεκριμένο γεγονός ενώ δεν έχει καθοριστεί το ποσοστό συμμετοχής του ιατρού και του ασθενή, κανείς δεν αναφέρεται στην τεράστια συμμετοχή του κράτους που ενώ έχει τις δυνατότητες να λύσει το πρόβλημα το μετακυλά σε άλλους. Τα πολλά φάρμακα κάνουν κακό αλλά και τα λίγα λύνουν ταχύτατα τα κρατικά οικονομικά προβλήματα στέλνοντας τους πολίτες στον άλλο κόσμο.

Οι συνεχείς αναφορές από τα ΜΜΕ στα δήθεν καινούργια θαυματουργά φάρμακα που θα κυκλοφορήσουν χωρίς ποτέ να αναφέρεται ο ακριβής χρόνος εμφάνισής τους στην αγορά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να διακόπτουν τη θεραπεία τους οι ασθενείς που λαμβάνουν ‘δύσκολα’ φάρμακα.

Στην αναφορά από τα ΜΜΕ σε κάποιες παρενέργειες κάποιων φαρμάκων που κάποιος τις δημοσίευσε σε κάποιο σημείο του κόσμου. Δεν αναφέρεται βέβαια ότι υπάρχουν και πολύ περισσότερες εργασίες που γράφουν τα ακριβώς αντίθετα από πολύ πιο πειστικές πηγές. Ούτε υπονοείται ότι πιθανόν οι αναφορές αυτές να αποτελούν πυρά στον πόλεμο μεταξύ ανταγωνιστικών φαρμακευτικών εταιρειών οι οποίες πρέπει να τονιστεί ότι όλες συμμετέχουν στο χρηματιστήριο.

Αυτές και άλλες παρεμβάσεις αλλοιώνουν συνεχώς το τοπίο και επηρεάζουν πολύ τους ασθενείς οι οποίοι, επειδή δεν έχουν την δυνατότητα να αξιολογήσουν την πληροφορία, διακόπτουν την θεραπεία χωρίς να ρωτήσουν κανένα.

Το κόστος της μη συμμόρφωσης για το κράτος ανέρχεται σε δισεκατομμύρια δολάρια κάθε χρόνο και οφείλεται στο ότι μη συμμορφούμενοι ασθενείς έχουν α) επαναλαμβανόμενες νοσηλείες, β) επιπλοκές, γ) επιδείνωση της νόσου τους ακόμη και δ) θάνατο.

Για τη φαρμακοβιομηχανία έχει υπολογισθεί ότι το κόστος της μη συμμόρφωσης μόνο στην Αγγλία ανέρχεται στα 30 δισεκατομμύρια δολάρια κάθε χρόνο από συνταγές που δεν έχουν εκτελεστεί.-

Δρ. Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ:

οι λίστες του Σίντλερ στα φάρμακα- οι 4 λίστες του υπουργείου

δραστική με εξαιρέσεις- ποια φάρμακα θα συνταγογραφούνται τελικά κανονικά

τέλος τα φάρμακα άνω των 200 ευρώ από τα φαρμακεία

έλληνες φαρμακοβιομήχανοι: θανάσιμοι κίνδυνοι από τα ανώνυμα και πλαστά φάρμακα

χάος στην αγορά του φαρμάκου- ελλείψεις στα φαρμακεία