Ο καρκίνος δεν είναι μία ενιαία νόσος αλλά έχει σχεδόν 200 μορφές. Επιπλέον, συχνά διαγιγνώσκεται όταν έχει κάνει μεταστάσεις, οπότε η αντιμετώπισή του είναι πιο δύσκολη.
Οι εξελίξεις της Ιατρικής, ωστόσο, έχουν αρχίσει να παρατείνουν σημαντικά τη ζωή ακόμα και ασθενών με μεταστάσεις. Οι περιπτώσεις του μελανώματος, του καρκίνου του νεφρού και του καρκίνου του πνεύμονα είναι πολύ χαρακτηριστικές.
Πριν από σχεδόν μία δεκαετία, η μέση επιβίωση για τους ασθενείς με μελάνωμα που είχε κάνει μεταστάσεις ήταν περίπου 6 μήνες. Μόλις το 30-35% ζούσαν για ένα χρόνο, ενώ ιστορικά το ποσοστό της πενταετούς επιβίωσης ήταν κάτω από 10%.
Χαμηλή ήταν η μέση επιβίωση και στον καρκίνο του πνεύμονα με μεταστάσεις. Ήταν λίγοι μήνες, ενώ η πενταετής επιβίωση ήταν μονοψήφιο ποσοστό, μόλις 4%.
Στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού η μέση επιβίωση επίσης μετριόταν σε μήνες, αφού μόνο το 10% των ασθενών επιζούσαν επί περισσότερο από ένα χρόνο.
Η κατάσταση στις συγκεκριμένες και σε άλλες μορφές καρκίνου διαρκώς βελτιώνεται, χάρη στις νεότερες και καλύτερα σχεδιασμένες θεραπείες. Και μολονότι ουδείς μπορεί να ισχυριστεί ότι η επιστήμη νίκησε τον καρκίνο, μπορεί με ασφάλεια να λεχθεί ότι βρίσκεται σε πολύ καλό δρόμο.
«Η μακροχρόνια επιβίωση με καλή ποιότητα ζωής ήταν πάντα η μεγάλη πρόκληση, ιδιαίτερα για τους ασθενείς με προχωρημένες ή μεταστατικές μορφές καρκίνου», λέει ο κ. Ιωάννης Μπουκοβίνας, πρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων –Παθολόγων Ελλάδας (ΕΟΠΕ) και διευθυντής της Ογκολογικής Μονάδας στην «Βιοκλινική» Θεσσαλονίκης. «Για πολλούς ασθενείς αυτοί παραμένουν μη επιτεύξιμοι στόχοι, αλλά για άλλους η βελτίωση είναι θεαματική. Οι εξελίξεις και τα νέα ερευνητικά δεδομένα είναι τέτοια, ώστε ξέρουμε πως ό,τι λέμε σήμερα, μπορεί να είναι ξεπερασμένο την επόμενη εβδομάδα».
Όπως εξηγεί ο κ. Μπουκοβίνας, η βελτίωση στις χειρουργικές τεχνικές και την ακτινοθεραπεία, και η ανάπτυξη και έγκριση στοχευμένων φαρμάκων συνέβαλλαν σημαντικά στην καλύτερη αντιμετώπιση του καρκίνου.
Ειδικά, όμως, για τους ασθενείς με μεταστάσεις, η καθοριστική εξέλιξη ήταν η Ανοσο-ογκολογία.
«Η Ανοσο-ογκολογία συμπεριλαμβάνει παράγοντες οι οποίοι ενισχύουν το ανοσοποιητικό σύστημα για να καταπολεμήσει τον καρκίνο», λέει. «Σε αντίθεση, δηλαδή, με τις άλλες θεραπείες, τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα δεν στοχεύουν τα καρκινικά κύτταρα, αλλά τους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού».
Αυτό είναι απαραίτητο διότι ο καρκίνος χρησιμοποιεί διάφορους μοριακούς μηχανισμούς για να «κρύβεται» από το ανοσοποιητικό και να αποφεύγει τις επιθέσεις του.
Ο καρκίνος του νεφρού
Ο καρκίνος του νεφρού που έχει κάνει μεταστάσεις θεωρείται από τους γιατρούς ένα πολύ καλό μοντέλο για να κατανοήσει κανείς την πρόοδο που έχει συντελεσθεί χάρη στην Ανοσο-ογκολογία.
Ο καρκίνος του νεφρού είναι ο 12ος πιο συχνός καρκίνος παγκοσμίως και εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες, συνήθως στην έκτη και έβδομη δεκαετία της ζωής. Η πιο συχνή μορφή του είναι το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο αντιπροσωπεύει το 80-90% των όγκων του.
«Μέχρι το 2006, για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού είχαμε μόνο τις εγχειρήσεις, αλλά έκτοτε υπήρξε κοσμογονία στις θεραπείες», λέει ο παθολόγος-ογκολόγος Αριστοτέλης Μπάμιας, καθηγητής Θεραπευτικής Ογκολογίας στην Θεραπευτική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα και πρόεδρος της Ελληνικής Ερευνητικής Ομάδας Ουρογεννητικού Καρκίνου (ΕΕΟΟΓΕΚ).
Όπως εξηγεί, η αρχή έγινε με τα στοχευμένα φάρμακα, από τα οποία έχουν εγκριθεί σχεδόν 10. Πιο πρόσφατα το θεραπευτικό οπλοστάσιο εμπλουτίσθηκε και με την πρώτη νέου τύπου ανοσοθεραπεία, το φάρμακο nivolumab που ανήκει στους αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (check-point inhibitors).
«Τα στοχευμένα φάρμακα υπερδιπλασίασαν την μέση επιβίωση στις μεταστατικές μορφές», εξηγεί ο κ. Μπάμιας. «Με την ανοσοθεραπεία, όμως, βλέπουμε σημαντική παράταση της ζωής ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στα άλλα φάρμακα ή υποτροπιάζουν και οι οποίοι δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Μάλιστα η παράταση αυτή είναι με βελτιωμένη ποιότητα ζωής, αφού οι ασθενείς αναφέρουν λιγότερα συμπτώματα και αισθάνονται πιο καλά».
Οι νέες θεραπείες σημαίνουν ότι σήμερα περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με μεταστάσεις ζουν πλέον επί τουλάχιστον 2 χρόνια μετά τη διάγνωση. Επιπλέον, ο ένας στους οκτώ ξεπερνούν το ορόσημο της 5ετούς επιβίωσης, έπειτα από το οποίο θεωρείται ότι στην πλειονότητά τους έχουν ξεπεράσει τη νόσο.
Το μελάνωμα
Ο πρώτος όγκος, όμως, στον οποίο εφαρμόσθηκαν οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού ήταν το προχωρημένο ή μεταστατικό μελάνωμα.
«Η αφετηρία για το μεταστατικό μελάνωμα ήταν το 2010», λέει η καθηγήτρια Παθολογίας-Ογκολογίας Ελένη Γκόγκα, από την Α’ Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο Λαϊκό. «Μέχρι τότε εφαρμοζόταν κυρίως χημειοθεραπεία, έπειτα από την οποία η επιβίωση στον έναν χρόνο ήταν 30-35% και στην πενταετία πολύ χαμηλότερη. Το 2010, για πρώτη φορά στην ιστορία του μελανώματος, παρουσιάσθηκαν αποτελέσματα που έδειξαν σημαντική παράταση της επιβίωσης με ένα φάρμακο. Ήταν το ανοσοθεραπευτικό φάρμακο ipilimumab που εγκρίθηκε το 2011».
Μέχρι το 2013, η μέση επιβίωση στο μελάνωμα με μεταστάσεις είχε σχεδόν διπλασιαστεί (από τους 6 στους 11 μήνες). Επίσης, το 22% των ασθενών είχαν φθάσει στα 3 χρόνια επιβίωσης.
Το καλοκαίρι του 2015 εγκρίθηκαν τα νεότερα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα nivolumab και pembrolizumab, που έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης από το ipilimumab. Και ένα χρόνο αργότερα εγκρίθηκε ο συνδυασμός του ipilimumab με το nivolumab.
Αποτέλεσμα αυτών των εξελίξεων ήταν ότι το 2017, η μέση ολική επιβίωση για το μελάνωμα με μεταστάσεις με τη λήψη μεμονωμένων των ανοσοθεραπειών έφτασε τους 37 μήνες και:
- Η επιβίωση για 1 χρόνο από τη διάγνωση αυξήθηκε από 30% σε 80%
- Η διετής επιβίωση αυξήθηκε από 15% σε 60%
- Η τριετής επιβίωση έφτασε το 55%
- Η 5ετής επιβίωση έφτασε το 35-40%
- Η 10ετής επιβίωση έφτασε το 20%
Επιπλέον, «συνδυάζοντας ανοσοθεραπευτικούς παράγοντες, σημειώνονται ποσοστά τριετούς επιβίωσης κοντά στο 60%», τονίζει η κυρία Γκόγκα.
Οι ανοσοθεραπείες συνήθως ενδείκνυνται για τα βαριά περιστατικά, στα οποία το μελάνωμα δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά, έχει κάνει μεταστάσεις ή έχει πάνω από 50% πιθανότητες να υποτροπιάσει.
Για τις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις μελανώματος υπάρχουν και πολλές άλλες θεραπείες.
Ο καρκίνος του πνεύμονα
Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι μια πολύ ιδιαίτερη περίπτωση. Αφενός αποτελεί τον συχνότερο καρκίνο στον κόσμο. Αφετέρου το 70% των ασθενών διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο, με συνέπεια να έχει υψηλή θνησιμότητα.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, 1,4 εκατομμύρια άνθρωποι χάνουν ετησίως τη ζωή τους εξαιτίας του καρκίνου του πνεύμονα.
Ωστόσο, και στην περίπτωση του προχωρημένου και μεταστατικού καρκίνου του πνεύμονα έχουν γίνει βήματα προόδου και μάλιστα για την πιο συχνή μορφή του, τον μη-μικροκυτταρικό.
Όπως εξήγησε σε πρόσφατη εκδήλωση ο καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας Κωνσταντίνος Συρίγος, την περίοδο 2000-2017 η μέση επιβίωση αυξήθηκε από τους λίγους μήνες στα 2 χρόνια. Επιπλέον, το σχεδόν 20% των ασθενών ξεπερνούν την τριετία από τη διάγνωση.
«Αυτό οφείλεται στην ανοσοθεραπεία, με την οποία εκπαιδεύουμε το ανοσοποιητικό για να “βλέπει” και να σκοτώνει τον καρκίνο», είπε. «Και το πιο σημαντικό είναι ότι το ανοσοποιητικό έχει μνήμη. Έτσι, μετά το τέλος της ανοσοθεραπείας, εξακολουθεί να θυμάται και να επιτίθεται στα καρκινικά κύτταρα».
Ο κ. Συρίγος επισήμανε ότι το μεγάλο πρόβλημα στην αντιμετώπιση του καρκίνου είναι το κόστος. «Πρέπει να φθηνύνουν τα φάρμακα και να διατεθούν πολλά χρήματα για την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση», είπε.
Όσον αφορά τους ασθενείς, τόνισε πως η επιλογή του γιατρού που θα αντιμετωπίσει τον καρκίνο τους μπορεί να κάνει τη διαφορά στην επιβίωση. Και πρόσθεσε πως αυτός πρέπει πάντοτε να είναι ογκολόγος και όχι, λ.χ., γυναικολόγος που δίνει θεραπεία για καρκίνο του μαστού.
Δεν ανταποκρίνονται όλοι
Παρότι είναι συχνά σωτήρια η ανοσοθεραπεία με τους αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού, δεν ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς σε αυτήν.
Αν και υπάρχει διαφορά ανάλογα με τη μορφή του καρκίνου, κατά μέσον όρο ανταποκρίνεται ένας στους τέσσερις ασθενείς.
Ειδικά για το μελάνωμα το μέσο ποσοστό ανταπόκρισης είναι υψηλότερο από τις άλλες μορφές καρκίνου (υπερβαίνει το 40%). «Έχει διαπιστωθεί ότι περισσότερο ζουν με τα νέα φάρμακα ασθενείς που βρίσκονται σε καλή φυσική κατάσταση και χωρίς πολλά προσβεβλημένα όργανα», εξηγεί η κυρία Γκόγκα.
Οι γιατροί δεν γνωρίζουν ακόμα γιατί η ανοσοθεραπεία δεν αποδίδει σε όλους. Ούτε έχουν τρόπο να ξέρουν εκ των προτέρων ποιος θα ανταποκριθεί. Γίνονται όμως πολλές έρευνες για να βρεθούν ουσίες στο αίμα (βιοδείκτες) που θα μπορούσαν να έχουν προγνωστική αξία. Και αυτό, επειδή πιστεύεται ότι το κλειδί είναι τα μοριακά χαρακτηριστικά των όγκων, που διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή.
Όπως πάντως ισχύει για όλες τις θεραπείες, έτσι και η ανοσοθεραπεία έχει δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ευτυχώς, όμως, συνήθως είναι ήπιες και διαχειρίσιμες, και τα ποσοστά εγκατάλειψης της θεραπείας είναι χαμηλά, σύμφωνα με τους ειδικούς.
Οι εγκρίσεις
Την τελευταία επταετία έχουν εγκριθεί σε ΗΠΑ ή/και Ευρώπη έξι ανοσοθεραπείες της οικογένειας των αναστολέων σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού. Πρόκειται για τα φάρμακα:
- Ipilimumab (στοχεύει την πρωτεΐνη CTLA-4)
- Nivolumab και pembrolizumab (στοχεύουν το «χειρόφρενο» του ανοσοποιητικού PD-1)
- Avelumab, durvalumab και atezolizumab (στοχεύουν την πρωτεΐνη PD-L1).
Οι ανοσοθεραπείες αυτές είναι εγκεκριμένες για μία ή περισσότερες από τις εξής μορφές καρκίνου:
- Μελάνωμα
- Μη-μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα
- Λέμφωμα Χότζκιν
- Καρκίνοι κεφαλής-τραχήλου από πλακώδη κύτταρα
- Καρκίνος νεφρού (νεφροκυτταρικό καρκίνωμα)
- Καρκίνος ουροθηλίου (ουροδόχος κύστη).
- Καρκίνος ήπατος (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα)
- Καρκίνος παχέος εντέρου
- Καρκίνος στομάχου (γαστρικός καρκίνος)
- Καρκίνωμα Μέρκελ (μορφή καρκίνου δέρματος)
Τις περισσότερες εγκρίσεις έχει το nivolumab (όλες, πλην του καρκινώματος Μέρκελ και του καρκίνου του στομάχου).
Οι τρεις από τις ενδείξεις (ήπατος, παχέος εντέρου, στομάχου) είναι εγκεκριμένες στις ΗΠΑ, αλλά όχι ακόμα στην Ευρώπη.
Τέλος, διεξάγονται εκατοντάδες μελέτες σε όλο τον κόσμο για πιθανή εφαρμογή των ανοσοθεραπειών σε δεκάδες άλλες μορφές καρκίνου. Μόνο με το nivolumab, π.χ., διεξάγονται 400 κλινικές μελέτες για άλλες 20 μορφές καρκίνου.
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας: Ο καρκίνος δεν είναι πια επάρατη νόσος
Παχυσαρκία, διαβήτης: Δύο σοβαρές, κρυφές αιτίες του καρκίνου
Καρκίνοι κεφαλής & τραχήλου: Τι αλλάζει με την ανοσοθεραπεία