Καρκίνος: Πότε είναι χρήσιμος ο μοριακός έλεγχος. Τι προσφέρει στους ασθενείς

Νέους δρόμους στην διάγνωση και κυρίως στη θεραπεία του καρκίνου ανοίγει ο μοριακός έλεγχος, ο οποίος εφαρμόζεται σε ολοένα περισσότερες μορφές της νόσου. Όπως δείχνουν τα διαθέσιμα στοιχεία, η καταγραφή των μοριακών χαρακτηριστικών των όγκων και η χορήγηση θεραπειών που στοχεύουν σε αυτά, επιβραδύνει την εξέλιξη του καρκίνου και παρατείνει την επιβίωση των ασθενών.

Σε αναδρομική μελέτη, το ποσοστό των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο που έζησαν επί τουλάχιστον τρία χρόνια από τη διάγνωση διπλασιάστηκε όταν έλαβαν στοχευμένη θεραπεία με βάση τον μοριακό έλεγχο.

Επιπλέον, το ποσοστό της δεκαετούς επιβίωσης αυξήθηκε από 1% σε 6% σε όσους έλαβαν εξατομικευμένη θεραπεία. Στη μελέτη αυτή, που παρουσιάσθηκε το 2018 στο ετήσιο συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO), είχαν ενταχθεί ασθενείς με γαστρεντερικούς καρκίνους, γυναικολογικές κακοήθειες, καρκίνο του μαστού, μελάνωμα και καρκίνο του πνεύμονα.

Αυτό δεν σημαίνει πως υπάρχουν μοριακές εξετάσεις ή/και ειδικές θεραπείες για όλες ανεξαιρέτως τις μορφές καρκίνου. Ωστόσο η Ιατρική εξελίσσεται ραγδαία και ολοένα περισσότεροι ασθενείς κερδίζουν μήνες ή και χρόνια καλής ποιότητας ζωής, με θεραπείες προσαρμοσμένες στους όγκους τους. Και το κυριότερο: αρχίζουν να αναπτύσσονται φάρμακα τα οποία δεν χορηγούνται σε μία μορφή καρκίνου, αλλά σε πολλές. Και ορισμένα χορηγούνται ανεξαρτήτως του σημείου του σώματος όπου πρωτοεμφανίσθηκε ο καρκίνος!

Η παθολόγος-ογκολόγος Ευαγγελία Ραζή, διευθύντρια της Γ’ Παθολογικής-Ογκολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Υγεία, εξηγεί τι είναι ο μοριακός έλεγχος, τι έχει προσφέρει στη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου και πως έχει μεταμορφώσει τη σύγχρονη Ογκολογία.

Τι είναι ο μοριακός έλεγχος για τον καρκίνο και τι ανιχνεύει;

Ο μοριακός έλεγχος είναι ένα είδος καταγραφής των χαρακτηριστικών των καρκινικών κυττάρων. Γίνεται σε δείγμα ιστού από τον καρκινικό όγκο, στον οποίο αναζητούνται συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που είναι μοναδικά γι’ αυτόν (δεν υπάρχουν στα υγιή κύτταρα).

Τα χαρακτηριστικά αυτά αποτελούν αχίλλειο πτέρνα για τα καρκινικά κύτταρα, την οποία μπορούν να στοχεύσουν τα κατάλληλα φάρμακα για να καταπολεμήσουν τον καρκίνο. Η στόχευση αυτών των σημείων παρέχει το πρόσθετο πλεονέκτημα ότι η θεραπεία δεν έχει την ίδια επίδραση στα υγιή κύτταρα, επομένως έχει λιγότερες παρενέργειες.

Σε τι διαφέρει ο μοριακός έλεγχος από τα γενετικά τεστ για τον καρκίνο;

Ο γενετικός έλεγχος για τον καρκίνο εστιάζεται στα γονίδια με τα οποία γεννιέται κάθε άνθρωπος και τα οποία έχει κληρονομήσει από τους γονείς του.

Κάθε άνθρωπος γεννιέται με συγκεκριμένα γονίδια, άλλα από τα οποία είναι ενεργά και άλλα όχι. Στην πορεία της ζωής, κάθε κύτταρο αναπαράγεται άπειρες φορές και κατά την αντιγραφή (αναπαραγωγή) του DNA του γίνονται λάθη. Τα λάθη αυτά είναι οι μεταλλάξεις.

Ο ανθρώπινος οργανισμός βρίσκεται σε συνεχή επιτήρηση και πολλά από αυτά τα λάθη-μεταλλάξεις τα εντοπίζει και τα εξοντώνει. Κάποια όμως μπορεί να διαφύγουν. Σε τέτοια περίπτωση τα κύτταρα που τα φέρουν μπορεί να συνεχίσουν να πολλαπλασιάζονται, οδηγώντας τελικά στον καρκίνο.

Εάν και εφ’ όσον αναπτυχθεί καρκίνος, τότε θα γίνει μοριακός έλεγχος που θα ελέγξει τον όγκο. Μπορεί επίσης να γίνει μοριακός έλεγχος σε δείγμα αίματος. Κατ’ αυτόν αναζητούνται καρκινικά κύτταρα ή θραύσματα καρκινικών κυττάρων που έχουν απελευθερωθεί από έναν όγκο και κυκλοφορούν στο αίμα.

Επομένως, τα γενετικά τεστ αφορούν τα γονίδια με τα οποία γεννιόμαστε, ενώ ο μοριακός έλεγχος τα καρκινικά κύτταρα που αποκτά κάποιος στην πορεία της ζωής του.

Γιατί γίνεται ο μοριακός έλεγχος και πόσο απαραίτητος είναι;

Ο στόχος του μοριακού ελέγχου είναι να χορηγείται σε κάθε ασθενή η στοχευμένη θεραπεία που είναι πιθανότερο να καταπολεμήσει τον καρκίνο του. Δύο άνθρωποι μπορεί να έχουν την ίδια μορφή καρκίνου, αλλά σε μοριακό επίπεδο οι όγκοι τους να είναι τόσο διαφορετικοί, ώστε να χρειάζονται εντελώς διαφορετική θεραπεία.

Ο μοριακός έλεγχος άρχισε να εφαρμόζεται ευρέως την τελευταία δεκαετία και όσο περνούν τα χρόνια γίνεται σε ολοένα περισσότερους όγκους. Οι δυνατότητές του είναι πλέον τόσο προχωρημένες, ώστε ορισμένοι τύποι μοριακού ελέγχου αποκαλύπτουν χαρακτηριστικά για τα οποία δεν υπάρχουν καν εγκεκριμένες θεραπείες. Αν, όμως, για κάποια μετάλλαξη υπάρχει ερευνητικό φάρμακο που δοκιμάζεται σε κλινική μελέτη, ένας ασθενής μπορεί να είναι κατάλληλος υποψήφιος και γι’ αυτή.

Υπάρχουν πλέον όγκοι στους οποίους η θεραπεία καθοδηγείται σε σημαντικό βαθμό από τις μοριακές εξετάσεις. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ο καρκίνος του πνεύμονα. Για να εγκρίνει ορισμένα φάρμακα ο ΕΟΠΥΥ, πρέπει να έχουν προηγηθεί μοριακές εξετάσεις που θα δείξουν ποιες μεταλλάξεις υπάρχουν σε έναν όγκο και ποιες όχι. Παραδείγματος χάριν για να εγκριθεί ανοσοθεραπεία για τον μη-μικροκυτταρικό του πνεύμονα, οι μοριακές εξετάσεις πρέπει να έχουν δείξει ότι ένας όγκος διαθέτει έκφραση της πρωτεΐνης PD-L1, αλλά όχι κάποιες συγκεκριμένες μεταλλάξεις στα γονίδια EGFR ή ALK.

Σε ποιους τύπους καρκίνου η θεραπεία καθορίζεται με βάση τα ευρήματα του μοριακού ελέγχου;

Όπως προαναφέρθηκε, μία μορφή είναι ο καρκίνος του πνεύμονα. Ο μοριακός έλεγχος είναι επίσης απαραίτητος σε περίπτωση καρκίνου του παχέος εντέρου, του μαστού, των ωοθηκών. Υπάρχουν και λιγότερο συχνοί καρκίνοι στους οποίους πρέπει να γίνεται, όπως ο μεταστατικός καρκίνος του στομάχου, οι στρωματικοί όγκοι του πεπτικού, το μελάνωμα στο δέρμα.

Εφαρμόζεται επίσης σε μερικές μορφές λευχαιμίας, σε μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, σε λεμφώματα, ακόμα και στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως και του προστάτη.

Σύντομα εκτιμάται ότι θα εφαρμόζεται ευρέως και σε άλλες μορφές της νόσου, όπως στον καρκίνο του ενδομητρίου ή τους καρκίνους των χοληφόρων.

Πόσο έχει επηρεάσει ο μοριακός έλεγχος την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο;

Επειδή ο μοριακός έλεγχος συμβάλλει στην εξατομικευμένη αντιμετώπιση του καρκίνου, βελτιώνει την πρόγνωση και την ποιότητα ζωής σημαντικού ποσοστού ασθενών. Έτσι, σε πολλές μορφές της νόσου έχει προσθέσει μήνες ή και χρόνια ζωής στο προσδόκιμο επιβίωσης, ενώ σε μερικές μορφές έχει βελτιώσει και τα ποσοστά ιάσεως.

Επιπλέον, σε ασθενείς που έχουν κάνει όλες τις διαθέσιμες θεραπείες, είναι νέοι και δεν έχουν μεγάλο φορτίο νόσου, ο μοριακός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει να βρεθεί μία ακόμα θεραπευτική επιλογή.

Ποιο είναι επομένως το μέλλον στην αντιμετώπιση του καρκίνου;

Το μέλλον είναι ακόμα πιο εξατομικευμένη και στοχευμένη αντιμετώπιση. Σε αντίθεση όμως με ό,τι συνέβαινε παλαιότερα, η θεραπεία δεν θα γίνεται με βάση τον πρωτοπαθή όγκο, δηλαδή με το όργανο από το οποίο ξεκίνησε ο καρκίνος. Θα γίνεται με βάση συγκεκριμένες μεταλλάξεις, που είναι κοινές σε διάφορους όγκους. Μπορεί λ.χ. μία μετάλλαξη που υπάρχει σε ένα μελάνωμα, να εντοπίζεται και σε έναν καρκίνο του πνεύμονα, σε ένα λέμφωμα και σε έναν όγκο του οισοφάγου.

Ήδη έχουμε στα χέρια μας φάρμακα (π.χ. ανοσοθεραπεία) που χορηγούνται σε πολλές και διαφορετικές μορφές καρκίνου, οι οποίες έχουν τέτοιου είδους κοινά, μοριακά χαρακτηριστικά. Ωστόσο η έγκριση αυτών των φαρμάκων γίνεται για κάθε είδος όγκου ξεχωριστά και όχι για όλες τις μορφές καρκίνου στο σύνολό τους.

Αυτό, όμως, αρχίζει να αλλάζει. Ήδη έχουν εγκριθεί σε ΗΠΑ και Ευρώπη τα πρώτα φάρμακα που χορηγούνται ανεξαρτήτως του οργάνου όπου αναπτύχθηκε ο καρκίνος. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται εφ’ όσον οποιοσδήποτε όγκος φέρει ένα πολύ συγκεκριμένο μοριακό χαρακτηριστικό.

Η έγκριση για τα φάρμακα αυτά δεν εξαρτάται από την προέλευση του καρκίνου και χαρακτηρίζεται ως tumor agnostic έγκριση.

Έως στιγμής υπάρχουν τρεις tumor agnostic εγκρίσεις. Δύο αφορούν σε φάρμακα (entrectinib  και larotrectinib) που στοχεύουν ορισμένες μεταλλάξεις του γονιδίου NTRK. Η τρίτη αφορά το ανοσοθεραπευτικό φάρμακο pembrolizumab, σε ασθενείς των οποίων ο καρκίνος έχει μία ιδιότητα που λέγεται μικροδορυφορική αστάθεια (MSI).

Υπάρχουν βέβαια και άλλα φάρμακα που βρίσκονται στο στάδιο της ανάπτυξης και αναμένεται σύντομα να λάβουν έγκριση για καρκίνο με συγκεκριμένη μετάλλαξη αλλά ανεξάρτητη από την πρωτοπαθή εστία

Με τη βοήθεια αυτών των φαρμάκων θα μπορέσουν να αντιμετωπιστούν ακόμα και όγκοι για τους οποίους δεν υπήρχαν έως τώρα πολύ αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές. Με τα φάρμακα εναντίον του NTRK, λ.χ., μπορεί να αντιμετωπιστεί μέχρι και ο καρκίνος των σιελογόνων αδένων.

Όπως γίνεται αντιληπτό, με τις εξελίξεις αυτές βελτιώνεται διαρκώς η αντιμετώπιση του καρκίνου και αυξάνονται σημαντικά οι θεραπείες που μπορούμε να προσφέρουμε στους ασθενείς, για να τους βοηθήσουμε να νικήσουν την ασθένειά τους.