Ο πρώτος «εκπρόσωπος» της ανοσοθεραπείας, το φάρμακο nivolumab, έλαβε ήδη θετική γνωμοδότηση για κυκλοφορία στην Ευρώπη αλλά εκκρεμεί η οριστική απόφαση, ενώ στις ΗΠΑ όπου οι διαδικασίες είναι ταχύτερες είναι ήδη εγκεκριμένο μαζί με αρκετά άλλα (atezolizumab, avelumab, pembrolizumab και durvalumab).
«Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως είναι πολύ ιδιαίτερος, διότι υποτροπιάζει σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών και αυτό δυσκολεύει την αντιμετώπισή του», λέει ο χειρουργός – ουρολόγος Ηρακλής Πούλιας, πρόεδρος της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας και επιστημονικός συνεργάτης του Ομίλου Υγεία. «Έτσι, προχωράμε βήμα-βήμα με βάση το στάδιό του κατά την εποχή της διάγνωσης και την εξέλιξη της νόσου».
Επιφανειακοί όγκοι
«Στο 70% των περιπτώσεων η νόσος διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο (επιφανειακή), δηλαδή δεν είναι απειλητική για τη ζωή και αντιμετωπίζεται με τοπικές θεραπείες, χωρίς να είναι αναγκαία η εξαίρεση (χειρουργική αφαίρεση) της ουροδόχου κύστεως», λέει ο παθολόγος-ογκολόγος Αριστοτέλης Μπάμιας, καθηγητής Θεραπευτικής Ογκολογίας στην Θεραπευτική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» και πρόεδρος της Ελληνικής Ερευνητικής Ομάδας Ουρογεννητικού Καρκίνου (ΕΕΟΟΓΕΚ). «Χρειάζεται, όμως, συστηματική παρακολούθηση από ουρολόγο ιατρό, γιατί σε ποσοστό 30% μπορεί να γίνει διηθητική, οπότε πρέπει να διαγνωσθεί εγκαίρως και να αντιμετωπισθεί πιο επιθετικά, ώστε να μην γίνει απειλητική για τη ζωή».
Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου γίνεται από την ουρήθρα (διουρηθρική εκτομή). Στους πρωτοεμφανιζόμενος μικρούς ογκους η διουρηθρική εκτομή μπορεί να αποτελέσει την αρχική και τελική θεραπεία, σε αντίθεση με τους μεγάλους ή πολλαπλούς όγκους που χρειάζονται ορισμένες φορές επαναληπτικές επεμβάσεις. Η διουρηθρική εκτομή εφαρμόζεται επίσης για να γίνει βιοψία στον όγκο.
«Η επέμβαση γίνεται με ειδικό εργαλείο που λέγεται ρεσεκτοσκόπιο και φέρει ειδική αγκύλη με ρεύμα που αφαιρεί τον όγκο (ηλεκτρομή) και ταυτόχρονα κάνει αιμόσταση (σ.σ. σταματάει το αίμα) στην περιοχή», λέει ο δρ Πούλιας. «Η επέμβαση γίνεται με επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία και τα τεμαχίδια που αφαιρούνται αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση».
Μετά το τέλος της επέμβασης, τοποθετείται στον ασθενή καθετήρας για ένα 24ωρο, επειδή υπάρχει μικρή αιματουρία.
Σε περίπτωση που ο όγκος είναι πολύ μεγάλος χρειάζεται επανάληψη της επέμβασης, ενώ μεγάλο ποσοστό των καρκίνων της κύστης (περίπου το 60%) υποτροπιάζουν και χρειάζονται επανειλημμένες διουρηθρικές επεμβάσεις.
«Αν η βιοψία δείξει ότι ο όγκος είναι χαμηλού κινδύνου και το μέγεθός του είναι μικρό, τα ποσοστά υποτροπής και εξέλιξης είναι μικρά και έτσι η θεραπεία, πέραν της διουρηθρικής εκτομής, περιλαμβάνει μόνο μία μετεγχειρητική δόση ενδοκυστικής χημειοθεραπείας (το φάρμακο τοποθετείται απ’ ευθείας μέσα στην κύστη)», εξηγεί ο δρ Πούλιας. «Όταν όμως ο όγκος, παρότι είναι αρχικός, διαπιστωθεί ότι είναι μεσαίου ή υψηλού κινδύνου, μπορεί να χρειασθεί επανάληψη της διουρηθρικής βιοψίας και επικουρική θεραπεία».
Διηθητική και προχωρημένη νόσος
Στο 25% των περιπτώσεων ο καρκίνος είναι διηθητικός (εκτείνεται μέσα στο τοίχωμα της κύστης) αλλά χωρίς μεταστάσεις, οπότε πρέπει να αντιμετωπισθεί με χειρουργική αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως (η επέμβαση λέγεται ριζική κυστεκτομή) και χημειοθεραπεία.
«Η ριζική κυστεκτομή είναι μια μεγάλη επέμβαση που απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία από τον χειρουργό, διότι αφαιρείται η ουροδόχος κύστη και γίνεται εκτροπή των ούρων σε ένα τμήμα του εντέρου (εντερική έλικα) που θα απομονωθεί για να διαμορφωθεί σε νέα κύστη (νεοκύστη) και να αποβάλλονται από εκεί τα ούρα», λέει ο δρ Πούλιας.«Η εγχείρηση αυτή εφαρμόζεται επιλεκτικά και υπό ορισμένες προϋποθέσεις που αφορούν την έκταση της νόσου και την γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς».
Εάν ο ασθενής δεν μπορεί ή δεν επιθυμεί να υποβληθεί σε κυστεκτομή, μπορεί να αντιμετωπισθεί με συνδυασμό ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας. «Οι πιθανότητες ίασης των ασθενών αυτών είναι σημαντικές και εξαρτώνται από το βάθος προσβολής του τοιχώματος της κύστεως από τον καρκίνο και από την προσβολή λεμφαδένων γύρω από αυτήν», διευκρινίζει ο δρ Μπάμιας.
Τέλος, κάποιοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με προχωρημένη νόσο, είτε εξ αρχής (σε ένα πολύ μικρό ποσοστό, γύρω στο 5%) είτε υποτροπιάζουν μετά από κυστεκτομή ή ακτινοθεραπεία. «Σε τέτοιες περιπτώσεις, η βασική θεραπεία είναι η χημειοθεραπεία με πλατινούχα σκευάσματα, η οποία μπορεί σε αξιόλογο ποσοστό ασθενών να επιτύχει μακρόχρονη επιβίωση ή και ίαση», λέει ο δρ Μπάμιας. «Ακόμη και σε αυτή την ομάδα, όμως, υπάρχει μεγάλη ετερογένεια και είναι σημαντικό οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία στον καρκίνο αυτό, ώστε να έχουν τα μέγιστα δυνατά οφέλη από την θεραπεία».
Για τους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο της κύστεως ο οποίος δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά ή με μεταστατικό καρκίνο που δεν ανταποκρίνεται στην χημειοθεραπεία, η επόμενη λύση είναι η ανοσοθεραπεία, με βάσει την εισήγηση της αρμόδιας επιτροπής (λέγεται CHMP) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ) για την έγκριση του nivolumab.
Κλινικές μελέτες
«Η αποτελεσματικότητα των ανοσοθεραπευτικών φαρμάκων έχει ήδη αποδειχθεί σε υποτροπή της προχωρημένης νόσου μετά από χημειοθεραπεία, ενώ μελετάται η χρήση τους και σε πρωιμώτερες φάσεις της νόσου», λέει ο δρ Μπάμιας. «Ήδη όπως προαναφέρθηκε κάποια από αυτά έχουν εγκριθεί για χρήση στις ΗΠΑ και σύντομα αναμένεται η έγκριση και στην Ευρώπη, συμπεριλαμβανομένης της χώρας μας. Είναι σημαντικό, όμως, να τονίσουμε ότι στον ελληνικό χώρο διεξάγεται μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών με τέτοιους παράγοντες και επομένως, έχουν ήδη χορηγηθεί σε μεγάλο αριθμό Ελλήνων ασθενών. Για τον λόγο αυτό είναι πολύ σημαντική η σχετική ενημέρωση των ασθενών, αλλά και των ιατρών για την ύπαρξη τέτοιων μελετών και τον τρόπο συμμετοχής των ασθενών».
Μεταξύ άλλων, τέτοια ενημέρωση σε γιατρούς και ασθενείς γίνεται και από το site της Ελληνικής Ερευνητικής Ομάδας Ουρογεννητικού Καρκίνου (ΕΕΟΟΓΕΚ), η οποία μάλιστα «περιλαμβάνει πλέον στους κύκλους μαθημάτων προς τους νέους ουρολόγους, παθολόγους, ογκολόγους και ακτινοθεραπευτές ενότητες που αναφέρονται αποκλειστικά στις μελέτες ουρογεννητικού καρκίνου που διεξάγονται στον ελληνικό χώρο», καταλήγει.
Ρεπορτάζ Ρούλα Τσουλέα
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ
Καρκίνος νεφρού & κύστης: Τι πρέπει να ξέρετε για την ανοσοθεραπεία
Καρκίνος νεφρού & κύστης: Το παρελθόν και το μέλλον της θεραπείας
Καλύτερη αντιμετώπιση και στα προχωρημένα στάδια του καρκίνου του νεφρού