Σημαντική βελτίωση στην πρόγνωση των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο του νεφρού προσφέρουν οι σύγχρονες θεραπείες.
Τα τελευταία χρόνια η πρόοδος της Ιατρικής υπήρξε καταιγιστική, με αποτέλεσμα να υπάρχουν πια 13 εγκεκριμένες θεραπείες για τη μεταστατική νόσο. Έτσι, ακόμα και ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις, που κάποτε θα είχαν περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, ζουν πλέον επί αρκετά χρόνια.
Είναι ενδεικτικό ότι πριν από 15 χρόνια οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του νεφρού ζούσαν κατά μέσον όρο:
- 5,5 μήνες, αν είχαν πτωχής πρόγνωσης νόσο
- 18 μήνες με ενδιάμεσης πρόγνωσης νόσο
- 30 μήνες, αν είχαν καλής πρόγνωσης νόσο
Σήμερα, η μέση επιβίωση στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού είναι 45 μήνες, ανεξαρτήτως της βαρύτητας της νόσου. Υπάρχουν ασθενείς που ξεπερνούν τους 60 μήνες, ενώ μερικοί πλησιάζουν τα 9-10 χρόνια από τη διάγνωση!
Στον καρκίνο του νεφρού αρχικού σταδίου η πρόγνωση είναι ούτως ή άλλως ευνοϊκότερη. Περισσότεροι από 9 στους 10 ασθενείς τον ξεπερνούν οριστικά (ίαση), σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου (ACS).
Αντίστοιχα, οι ασθενείς με ενδιάμεσου σταδίου νόσο (τοπικά προχωρημένος καρκίνος του νεφρού) έχουν ποσοστό ίασης σχεδόν 70%.
Μεταστατικός στο 20-30% των περιπτώσεων
Όπως εξηγεί ο παθολόγος-ογκολόγος Λουκάς Κοντοβίνης, από την Ογκολογική Ομάδα Oncomedicare στη Θεσσαλονίκη, ο καρκίνος του νεφρού είναι εξ αρχής μεταστατικός στο 20-30% των περιπτώσεων.
«Ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού ήταν και παραμένει η χειρουργική επέμβαση», λέει. «Αυτή περιλαμβάνει την ριζική και την μερική νεφρεκτομή, δηλαδή την αφαίρεση ολόκληρου ή τμήματος του νεφρού. Στα αρχικά και ενδιάμεσα στάδια της νόσου, μετά τη χειρουργική επέμβαση ο ασθενής μπαίνει σε φάση παρακολούθησης (follow up). Η συχνότητά της καθορίζεται με βάση ορισμένα κριτήρια, όπως το μέγεθος του όγκου.
»Αν ο ασθενής έχει μεταστάσεις κατά τη στιγμή της διάγνωσης, και πάλι ενδέχεται να χειρουργηθεί. Αυτό μπορεί, π.χ., να συμβεί αν οι μεταστάσεις του είναι λίγες. Ωστόσο στη συνέχεια θα χρειαστεί φαρμακευτική θεραπεία. Αν δεν χειρουργηθεί, θα υποβληθεί απ’ ευθείας σε φαρμακευτική θεραπεία».
Φαρμακευτική θεραπεία χορηγείται επίσης εάν οι ασθενείς κάνουν μετάσταση μήνες ή και χρόνια μετά το αρχικό χειρουργείο. Αναλόγως με την περίπτωση, όμως, μπορεί να προηγηθεί νέο χειρουργείο για να αφαιρεθεί πρώτα η μετάσταση.
Τα φάρμακα της περιόδου 2005-2015
Το πρώτο, σημαντικό βήμα προς την καλύτερη αντιμετώπιση του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού έγινε το 2005. Τότε άρχισαν να χορηγούνται στους ασθενείς οι πρώτες στοχεύουσες θεραπείες. Πρόκειται για ειδικά φάρμακα τα οποία έχουν ως στόχο την αγγειογένεση του όγκου.
«Οι όγκοι (όχι μόνο του νεφρού, αλλά όλων των οργάνων) χρειάζονται οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά για να αναπτυχθούν», εξηγεί ο κ. Κοντοβίνης. «Όσο έχουν μικρό μέγεθος (μέχρι 2 χιλιοστά), τροφοδοτούνται με αυτά μέσω της τοπικής διάχυσης. Μετά τα 2 χιλιοστά δημιουργούν το δικό τους δίκτυο αιμοφόρων αγγείων, δηλαδή κάνουν αγγειογένεση».
Τα πρώτα φάρμακα που εγκρίθηκαν ήταν δύο και ανήκαν στην κατηγορία των αναστολέων της τυροσινικής κινάσης. Τα φάρμακα αυτά έχουν διπλή δράση, συνεχίζει:
- Αναστέλλουν την αγγειογένεση
- Παρεμποδίζουν την εξέλιξη του όγκου, στοχεύοντας και έναν τους παράγοντες (υποδοχείς) που χρησιμοποιεί ο καρκίνος για να αλληλεπιδράσει με το μικροπεριβάλλον του.
«Εμποδίζοντας τον καρκίνο του νεφρού να δημιουργήσει αγγεία και να επικοινωνήσει με το περιβάλλον του, οι αναστολείς παρεμποδίζουν την ανάπτυξή του», συνεχίζει ο ειδικός.
Μέχρι το 2015 αναπτύχθηκαν και κυκλοφόρησαν και άλλοι αναστολείς της αγγειογένεσης, της ίδιας ή νέων κατηγοριών (π.χ. αναστολείς του VEGF, αναστολείς του mTOR).
Συνολικά, οι εγκεκριμένοι αναστολείς της αγγειογένεσης είναι τα φάρμακα axitinib, bevacizumab, cabozantinib, lenvatinib, pazopanib, sunitinib, sorafenib και tivozanib.
Στους αναστολείς του mTOR ανήκουν τα φάρμακα everolimus και temsirolimus, που χορηγούνται σε ασθενείς με πτωχή πρόγνωση ή μετά από αποτυχία άλλων στοχευουσών θεραπειών.
Η διαφορά στην πρόγνωση και η ανταπόκριση
Τα προαναφερθέντα φάρμακα βελτίωσαν αισθητά την πρόγνωση στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού. «Για παράδειγμα, πριν από τους αναστολείς τυροσινικής κινάσης 1ης και 2ης γενιάς οι ασθενείς με καλής πρόγνωσης νόσο ζούσαν κατά μέσον όρο 30 μήνες», λέει ο κ. Κοντοβίνης. «Με τους αναστολείς όμως η μέση επιβίωση αυξήθηκε στους 45 μήνες. Αντίστοιχα, στους ασθενείς με νόσο ενδιάμεσης πρόγνωσης η μέση επιβίωση αυξήθηκε από τους 18 στους 25 μήνες κ.ο.κ.».
Βέβαια, δεν ανταποκρίνονται όλοι ασθενείς στα φάρμακα αυτά. Υπολογίζεται ότι περίπου δύο στους τρεις ασθενείς με καρκίνο του νεφρού έχουν κλινικό όφελος από τους αναστολείς. «Κλινικό όφελος» σημαίνει πως οι όγκοι τους σταθεροποιούνται (μείωση μεγέθους έως 30%) ή συρρικνώνονται (μείωση πάνω από 30%).
Το 2015 εγκρίθηκε και η πρώτη ανοσοθεραπεία για τον καρκίνο του νεφρού. Ήταν το φάρμακο nivolumab, το οποίο αρχικά προοριζόταν για ασθενείς που υποτροπίασαν έπειτα από θεραπεία με αναστολέα τυροσινικής κινάσης.
Το nivolumab σύντομα μπήκε στη δεύτερη γραμμή θεραπείας για τον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού. Όμως δύο χρόνια αργότερα έγινε η 1ης γραμμής θεραπεία γι’ αυτόν.
Η ανοσοθεραπεία στην 1η γραμμή
«Έγινε μελέτη με τον συνδυασμό του nivolumab με μία άλλη ανοσοθεραπεία, το ipilimumab», λέει ο κ. Κοντοβίνης. «Το φάρμακο αυτό ήταν εγκεκριμένο για μία άλλη μορφή καρκίνου (το μελάνωμα στο δέρμα) και έχει διαφορετικό τρόπο δράσης από το nivolumab».
Ο συνδυασμός χορηγήθηκε σε ασθενείς με καρκίνο του νεφρού καλής, ενδιάμεσης και πτωχής πρόγνωσης. Το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν στο περίπου 45%, αλλά σε ένα 11% των ασθενών παρατηρήθηκε πλήρης απεικονιστική ανταπόκριση.
«Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι σε περισσότερους από 1 στους 10 ασθενείς ο μεταστατικός καρκίνος εξαφανίστηκε εντελώς. Μάλιστα οι ασθενείς αυτοί είχαν ενδιάμεσης έως πτωχής πρόγνωσης νόσο, γεγονός εξαιρετικά σημαντικό», κατά τον κ. Κοντοβίνη.
Η «εξαφάνιση» αυτή φάνηκε να έχει διάρκεια. Στους 30 μήνες από τη θεραπεία, το 80% των ασθενών που ανταποκρίθηκαν πλήρως εξακολουθούσαν να έχουν πλήρη απεικονιστική ανταπόκριση. Έτσι, ο συνδυασμός εγκρίθηκε για χορήγηση σε ασθενείς με ενδιάμεση και πτωχή πρόγνωση.
Λίγο καιρό αργότερα, άρχισαν δύο άλλες μελέτες στις οποίες δοκιμάστηκε συνδυασμός άλλων ανοσοθεραπειών με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης. Οι συνδυασμοί ήταν:
- Η ανοσοθεραπεία pembrolizumab με τον αναστολέα axitinib
- Η ανοσοθεραπεία avelumab με τον αναστολέα axitinib
Οι συνδυασμοί αυτοί φάνηκε να συρρικνώνουν τους όγκους στο περίπου 60% των ασθενών και να τους σταθεροποιούν στο 20%. Επιπλέον, το ποσοστό πλήρους απεικονιστικής ανταπόκρισης ήταν 5,8% με τον πρώτο συνδυασμό και 4,2% με τον δεύτερο.
«Το ποιο από τα τρία σχήματα θα χορηγηθεί εξαρτάται από παραμέτρους όπως η πρόγνωση του ασθενούς και η γενική κατάσταση του οργανισμού του», λέει ο κ. Κοντοβίνης. «Η ανοσοθεραπεία δεν έχει κλασικές παρενέργειες. Αν ένας ασθενής είναι καταβεβλημένος και με πολλαπλή συννοσηρότητα, μπορεί να μην είναι κατάλληλος γι’ αυτήν».
Σε κάθε περίπτωση, «η πρόγνωση στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού έχει πια αλλάξει δραστικά», προσθέτει. «Έχουμε πια στα χέρια μας 13 διαφορετικές εγκεκριμένες θεραπείες. Άλλες από αυτές χορηγούνται ως μονοθεραπείες και άλλες σε συνδυασμούς, και αν δεν ανταποκριθεί ο ασθενής στη μία, μπορούμε να του δώσουμε μία άλλη. Έτσι, ο μεταστατικός καρκίνος του νεφρού τείνει να γίνει μια χρόνια νόσος».
Όσον αφορά το μέλλον, αυτό φαντάζει ευοίωνο, αφού «περιμένουμε και πολλά νέα φάρμακα, οι μελέτες για τα οποία βρίσκεται σε εξέλιξη», καταλήγει.
Διαβάστε ακόμα
Καρκίνος του νεφρού: 5 σημαντικά δεδομένα που πρέπει να γνωρίζουμε
Μεταστατικός καρκίνος νεφρού: Ένα χρόνιο νόσημα με πολλές θεραπευτικές επιλογές
Καρκίνος του νεφρού: Τα ύποπτα συμπτώματα που χρειάζονται αμέσως έλεγχο απ’ τον γιατρό
Καρκίνος του νεφρού: Ποιοι είναι οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο
Καρκίνος του νεφρού: Πότε δεν χρειάζεται αφαίρεση του νεφρού