Κορωνοϊός: Γιατί χρειάζονται αντιπηκτικά οι ασθενείς μετά το νοσοκομείο

Ο κορωνοϊός Covid-19 προκαλεί σε πολλούς ασθενείς σημαντική αύξηση της πηκτικότητας του αίματος, με συνέπεια να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για θρομβώσεις. Έως πρότινος, ο κίνδυνος αυτός πιστευόταν ότι αφορά μόνο ασθενείς με σοβαρή νόσο. Ωστόσο μπορεί να αφορά και ασθενείς με ήπια πνευμονία.

Ο αυξημένος κίνδυνος για θρομβώσεις εξαιτίας της σοβαρής μορφής της λοίμωξης που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός είχε γίνει αντιληπτός σύντομα μετά την έναρξη της πανδημίας. Όπως εξηγούν οι καθηγητές της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Μαριάννα Πολίτου και Θάνος Δημόπουλος (πρύτανης ΕΚΠΑ), η σοβαρή νόσος Covid-19 συχνά συνδυάζεται με μία υπερπηκτική κατάσταση. Η κατάσταση αυτή μπορεί να εκδηλωθεί ως:

• Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (θρόμβωση στις φλέβες βαθιά μέσα στα πόδια)
• Πνευμονική εμβολή ή/και
• Θρόμβωση των μικρών αγγείων

Τέτοιου είδους θρομβώσεις έχουν περιγραφεί σε ποσοστό έως  και 30% των ασθενών που νοσηλεύονται με σοβαρή νόσο COVID-19. Ωστόσο, πρόσφατη, μικρή μελέτη στην Κίνα εντόπισε ενδείξεις θρόμβωσης στην πλειονότητα των ασθενών με ήπια πνευμονία που εξετάστηκαν.

Η μελέτη αυτή δημοσιεύθηκε τον Δεκέμβριο στην ιατρική επιθεώρηση International Journal of Infectious Diseases. Όπως έγραψαν οι επιστήμονες, εντοπίστηκε λανθάνουσα θρόμβωση στο 82,6% των ασθενών (στους 19 από τους 23) που υποβλήθηκαν σε αξονική υπολογιστική πνευμονική αγγειογραφία (CT PACT pulmonary angiography).

Ο ρόλος της φλεγμονής

Γιατί όμως αυξάνει ο κορωνοϊός την πηκτικότητα του αίματος; Η απάντηση κρύβεται σε μία ακραία αντίδραση του ανοσοποιητικού, την λεγόμενη καταιγίδα των κυτταροκινών. Η αντίδραση αυτή προκαλεί πολύ έντονη φλεγμονή, η οποία είναι  καταστροφική για τον οργανισμό.

Μία από τις συνέπειες αυτής της υπερφλεγμονώδους κατάστασης είναι η υπερπηκτικότητα του αίματος. Και επειδή αυτή οφείλεται στην αντίδραση του ανοσοποιητικού, η διαταραχή αποκαλείται ανοσοθρόμβωση. Η ανοσοθρόμβωση χαρακτηρίζεται από θρομβώσεις των μικρών αγγείων, αρχικά  του πνεύμονα και ύστερα και άλλων οργάνων.

Στις εργαστηριακές εξετάσεις, η ανοσοθρόμβωση μπορεί να γίνει αντιληπτή από:

• Το αυξημένο ινωδογόνο (είναι μία πρωτεΐνη στο αίμα)
• Τα αυξημένα  D-Dimers  (δ-διμερή). Τα D-Dimers είναι προϊόντα της διάσπασης των θρόμβων. Η παρουσία τους υποδηλώνει ότι κάπου στον οργανισμό υπάρχουν θρόμβοι αίματος, οι οποίοι αποδομούνται. Εάν αυξηθούν σε επίπεδα εξαπλάσια από την ανώτερη φυσιολογική τιμή (δηλαδή στα 3.000 μg/ml), θεωρούνται ως ένδειξη υψηλού κινδύνου για θρόμβωση.

Σε πιο σοβαρές μορφές της νόσου μπορεί να παρατηρηθούν παθολογικές τιμές και σε άλλες εξετάσεις. Ειδικότερα, μπορεί να παρατηρηθεί παράταση των χρόνων πήξης PΤ (χρόνος θρομβίνης) και ΑΡΤΤ ( χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης). Γι’ αυτό τον λόγο συνιστάται η μέτρησή τους κάθε 48 ώρες.

Πρόληψη κατά περίπτωση

Εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως η θρομβοελαστογραφία, θα μπορούσαν να ανιχνεύσουν αυτή την υπερπηκτική κατάσταση και να καθοδηγήσουν την αντίστοιχη αντιπηκτική αγωγή. Δεν είναι όμως ευρέως διαθέσιμές και δεν συνιστώνται προς το παρόν στις κατευθυντήριες οδηγίες των ιατρικών εταιρειών.

Σε πρόσφατη δημοσίευση στην επιθεώρηση Cleveland Clinic Journal of Medicine, επιστήμονες από την Cleveland Clinic προτείνουν να γίνεται υπερηχογράφημα παρά τη κλίνη (POCUS, point of care ultrasound examination) στα κάτω άκρα ασθενών υψηλού κινδύνου  για θρόμβωση. Η εξέτασή τους στον θάλαμο νοσηλείας προτείνεται για να αποφευχθεί η μετακίνησή τους και να περιοριστεί στο ελάχιστο η έκθεση του υγειονομικού προσωπικού.

Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη την υπερπηκτικότητα, συνιστάται προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής (ηπαρίνης, κυρίως χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης) σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με  νόσο COVID-19. Η ηπαρίνη έχει αντιθρομβωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, παρεμβαίνοντας με αυτό τον τρόπο στην εξέλιξη της ανοσοθρόμβωσης.

Ωστόσο μελέτες έχουν δείξει πως η προφυλακτική δόση της μπορεί να μην επαρκεί σε ορισμένους ασθενείς. Ειδικά αυτοί, χρειάζονται ενδιάμεσες, ακόμα και θεραπευτικές δόσεις του φαρμάκου ως αντιπηκτική αγωγή. Πιο εντατικοποιημένα πρωτόκολλα θρομβοπροφύλαξης προς το παρόν δεν συνιστώνται από τις αρμόδιες επιστημονικές εταιρείες, όπως η Αμερικάνικη Εταιρεία Αιματολογίας και η Διεθνής Εταιρεία Θρόμβωσης & Αιμόστασης. Και αυτό, διότι δεν υπάρχουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές.

Στη διάρκεια της νοσηλείας και μετά το εξιτήριο

Έτσι λοιπόν, στην Cleveland Clinic προτείνεται οι επαπειλούμενες θρομβώσεις να αντιμετωπίζονται με τρία βήματα:

• Χορήγηση προφυλακτικής δόσης ηπαρίνης σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με  D-Dimers κάτω από 3 μg/ml. Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να ελέγχονται κάθε 2 ημέρες τα επίπεδα των D-Dimers.
• Χορήγηση ενδιάμεσης δόσης θρομβοπροφύλαξης στους ασθενείς με D-Dimers πάνω από 3 μg/ml και αρνητικό υπερηχογράφημα
• Χορήγηση θεραπευτικής δόσης θρομβοπροφύλαξης στους ασθενείς με τεκμηριωμένο επεισόδιο θρόμβωσης.

Στους ασθενείς με θρομβώσεις, η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστον για 3 μήνες. Στις άλλες δύο κατηγορίες, η θρομβοπροφύλαξη πρέπει να συνεχίζεται μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο για χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει τις 40 ημέρες. Αυτό μπορεί να συμβεί ειδικά εάν:

• Δείκτες όπως τα D-Dimers παραμένουν υψηλοί ή/και
• Συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε υπερπηκτικότητα (λ.χ., καρκίνος, ακινησία).

Κλινικές μελέτες σε εξέλιξη

Οι ειδικοί τονίζουν ότι υπάρχουν ακόμα πολλά ερωτηματικά για την υπερπηκτικότητα, τις θρομβώσεις και τον νέο κορωνοϊό. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο δεν υπάρχει συμφωνία στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν εκδοθεί έως σήμερα από τις ιατρικές εταιρείες.

Κάποιες απαντήσεις εκτιμάται ότι θα δώσουν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη. Οι μελέτες αυτές εξετάζουν τη χρήση (δόση και διάρκεια χορήγησης) σε νοσηλευόμενους και σε εξωτερικούς ασθενείς με Covid-19:

• Των κλασικών αντιπηκτικών όπως η ηπαρίνη
• Των νεώτερων αντιπηκτικών (δαβιγατράνη, ριβαροξαμπάμη, απιξαμπάνη)
• Των αντιαιμοπεταλικών φαρμάκων, όπως η ασπιρίνη