Κορωνοϊός: Τι έδειξε για τη ρεμδεσιβίρη και άλλα φάρμακα μελέτη του ΠΟΥ

Στη δημοσιότητα δόθηκαν τα αρχικά ευρήματα μεγάλης, διεθνούς μελέτης που συντόνισε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, για να αξιολογήσει τέσσερις θεραπείες οι οποίες αρχικά φαίνονταν πολλά υποσχόμενες εναντίον της λοίμωξης που προκαλεί ο κορωνοϊός Covid-19.

Τα ευρήματα αυτά αποτέλεσαν τη βάση οδηγιών που εξέδωσε προσφάτως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Σε αυτές τονιζόταν ότι κανένα από τα τέσσερα φάρμακα δεν μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών και γι’ αυτό ήταν αρνητικός στη χρήση τους. Ωστόσο η μείωση της θνησιμότητας δεν αποτελεί το μοναδικό όφελος που μπορεί να έχει ένα φάρμακο.

Διαβάστε ακόμα Κορωνοϊός: «Όχι» στη ρεμδεσιβίρη από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας

Τώρα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δημοσίευσε στην κορυφαία ιατρική επιθεώρηση New England Journal of Medicine τα αναλυτικά δεδομένα για τις τέσσερις πιθανές θεραπείες εναντίον του κορωνοϊού. Τα δεδομένα αυτά συνοψίζουν οι καθηγητές  της Θεραπευτικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (πρύτανης ΕΚΠΑ).

Η κλινική μελέτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας αξιολόγησε τα εξής φάρμακα:

• Τη ρεμδεσιβίρη (remdesivir)
• Την υδροξυχλωροκίνη (hydroxychloroquine)
• Την λοπιναβίρη (lopinavir)
• Την ιντερφερόνη-β 1α (interferon beta-1a)

Η κλινική μελέτη του ΠΟΥ ήταν ανοιχτή, τυχαιοποιημένη και έλαβε την ονομασία Solidarity (Αλληλεγγύη). Σε αυτήν εντάχθηκαν ασθενείς που νοσηλεύονταν στα νοσοκομεία, με σοβαρή μορφή της λοίμωξης που προκαλεί ο κορωνοϊός.

Προσαρμοζόμενη μελέτη

Η κλινική δοκιμή ήταν προσαρμοζόμενη. Αυτό σημαίνει ότι στη διάρκειά της τα μη αποτελεσματικά φάρμακα θα μπορούσαν να απορριφθούν. Θα μπορούσαν επίσης να προστεθούν άλλα, καθώς θα αναλύονταν τα δεδομένα και θα εξελισσόταν η έρευνα για την ανάπτυξη νέων φαρμάκων.

Στην πορεία της μελέτης, τρία από τα τέσσερα φάρμακα (υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη, ιντερφερόνη) απορρίφθηκαν, βάσει των αποτελεσμάτων της. Έτσι σταμάτησε η περαιτέρω δοκιμή τους. Αντιθέτως, προστέθηκαν άλλα φάρμακα, όπως μονοκλωνικά αντισώματα.

Το πρωτόκολλο της κλινικής σχεδιάστηκε για να περιλαμβάνει εκατοντάδες νοσοκομεία σε δεκάδες χώρες. Από τις 22 Μαρτίου έως τις 4 Οκτωβρίου 2020 εντάχθηκαν στην μελέτη συνολικά 11.330 ασθενείς, από 405 νοσοκομεία σε 30 χώρες του κόσμου, και από τις έξι περιοχές του ΠΟΥ.

Ο πρωταρχικός στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της  θνησιμότητας στο νοσοκομείο (δηλαδή, ο θάνατος κατά την αρχική νοσηλεία).

Πως χωρίστηκαν οι ασθενείς

Οι συμμετέχοντες στην μελέτη  χωρίστηκαν τυχαία σε ομάδες, σε ίση αναλογία, είτε να μην λάβουν κανένα ερευνητικό φάρμακο είτε να λάβουν ένα από τα υπό δοκιμή φάρμακα. Στη μελέτη δεν χρησιμοποιήθηκαν εικονικά φάρμακα (placebo).  Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς χωρίσθηκαν τυχαία ως εξής:

• 2.750 ασθενείς να λάβουν remdesivir
• 954 να λάβουν υδροξυχλωροκίνη
• 1.411 να λάβουν λοπιναβίρη
• 2.063 να λάβουν ιντερφερόνη (οι 651 από αυτούς την λάμβαναν σε συνδυασμό με λοπιναβίρη)
• 4.088 δεν έλαβαν κανένα από τα τέσσερα ερευνητικά φάρμακα

Οι περισσότεροι ασθενείς (81%) είχαν ηλικία κάτω των 70 ετών. Το 62% ήταν άνδρες, το 25% έπασχαν από διαβήτη και το 8% ήταν ήδη διασωληνωμένοι όταν εντάχθηκαν στη μελέτη.

Τα σχήματα υδροξυχλωροκίνης, λοπιναβίρης και ιντερφερόνης διακόπηκαν για λόγους «ματαιότητας» στις 19 Ιουνίου, 4 Ιουλίου και 16 Οκτωβρίου 2020, αντίστοιχα. Αυτό σημαίνει πως η ανάλυση έδειξε ότι είναι απίθανο να υπάρχει σημαντικό όφελος από την χορήγηση τους.

Πόσοι έχασαν τη ζωή τους

Συνολικώς καταγράφηκαν 1.253 θάνατοι στο νοσοκομείο (ή αλλιώς κατέληξε το 11,8% των ασθενών, ορισμένοι μετά την 28η ημέρα). Ο κίνδυνος θανάτου σχετιζόταν με διάφορους παράγοντες, κυρίως με:

• Την ηλικία (θνησιμότητα 20,4% στους ασθενείς άνω των 70 ετών και 6,2% στις ηλικίες κάτω των 50 ετών)
• Το αν ήταν ήδη διασωληνωμένοι όταν άρχισαν την θεραπεία (θνησιμότητα 39% στους διασωληνωμένους και 9,5% σε όσους δεν ήταν διασωληνωμένοι)

Κανένα από τα υπό δοκιμή φάρμακα δεν είχε συγκεκριμένη επίδραση στη θνησιμότητα, είτε συνολικά,  είτε σε οποιαδήποτε υποομάδα. Δηλαδή αυτό ίσχυε ανεξάρτητα από:

• Την ηλικία
• Την ανάγκη για διασωλήνωση κατά την ένταξη στην μελέτη
• Την γεωγραφική περιοχή
• Την χρήση γλυκοκορτικοειδών

Ανά φάρμακο ο αριθμός των ασθενών που κατέληξαν, σε σύγκριση με όσους λάμβαναν την θεραπεία ελέγχου ήταν:

• 301 από τους 2.743 ασθενείς που έλαβαν remdesivir και 303 από 2.708 που λάμβαναν την θεραπεία έλεγχου
• 104 από 947 ασθενείς που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη και 84 από 906 που έλαβαν θεραπεία έλεγχου
• 148 από 1.399 ασθενείς που έλαβαν λοπιναβίρη και 146 από 1.372 που έλαβαν θεραπεία έλεγχου
• 243 από 2.050 ασθενείς που έλαβαν ιντερφερόνη και 216 από 2.050 που έλαβαν θεραπεία έλεγχου

Περαιτέρω αναλύσεις

Περαιτέρω αναλύσεις δεν έδειξαν επίσης σαφή θετική επίδραση οποιουδήποτε από τα φάρμακα της κλινικής δοκιμής. Δεν υπήρξε π.χ. όφελος όταν αποκλείστηκαν οι ασθενείς που έλαβαν γλυκοκορτικοειδή ή ασθενείς που δεν ήταν διασωληνωμένοι κατά την ένταξη στην μελέτη.  Επίσης, κανένα από τα υπό δοκιμή φάρμακα δεν ελάττωσε την πιθανότητα διασωλήνωσης ή τον χρόνο μέχρι της ανάρρωση και τη λήψη εξιτηρίου από το νοσοκομείο.

Στον αντίποδα, δεν υπήρξε κανένας θάνατος που να αποδόθηκε σε κάποιο από τα φάρμακα της κλινικής δοκιμής.

Έτσι η θνησιμότητα, η ανάγκη διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού και η διάρκεια της νοσηλείας δεν επηρεάστηκαν από κανένα από τα υπό δοκιμή φάρμακα, είτε συνολικά είτε σε κάποια συγκεκριμένη υποομάδα. Η ομοιότητα αυτού του μηδενικού αποτελέσματος και για τα τέσσερα φάρμακα δείχνει ότι κανένα από αυτά δεν έχει ουσιώδη επίδραση στην εξέλιξη της μείζονος νόσου.

Για καθένα από αυτά τα τέσσερα φάρμακα αρκετές χιλιάδες ασθενείς έχουν πλέον αξιολογηθεί σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Τα φτωχά αποτελέσματα από τα σχήματα που δοκιμάστηκαν αρκούν για να καταρρίψουν  τις αρχικές ελπίδες, που γεννήθηκαν με βάση αποτελέσματα από μικρότερες ή μη τυχαιοποιημένες μελέτες, ότι κάποιο από αυτά τα φάρμακα  θα μπορούσε να μειώσει  ουσιαστικά τη θνησιμότητα, την ανάγκη για διασωλήνωση.

Κλινικές δοκιμές με εικονικό φάρμακο

Για τρία από τα τέσσερα φάρμακα που μελετήθηκαν (υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη και ιντερφερόνη βήτα-1α), δεν υπάρχουν ενδείξεις οφέλους. Το όφελος όσον αφορά  το τέταρτο (remdesivir) μπορεί να περιορίζεται στην ελάττωση της διάρκειας της νοσηλείας.

Τα επόμενα ερωτήματα σχετικά με το remdesivir μπορεί να απαντηθούν μόνο σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές δοκιμές. Πρέπει το remdesivir να προορίζεται για τη θεραπεία ασθενών με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου; Ποιος είναι ο καταλληλότερος χρόνος για τη χρήση του remdesivir και θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες;

Όμως η κλινική δοκιμή Solidarity εντάσσει περίπου 2.000 ασθενείς ανά μήνα και θα μπορέσει επίσης να αξιολογήσει περαιτέρω θεραπείες, όπως ανοσοτροποποιητικά φάρμακα ή μονοκλωνικά αντισώματα κατά του κορωνοϊού SARS-Cov-2.