του Γιώργου Σάμπαλη, γενικού χειρουργού-λαπαροσκόπου
Διευθυντή-Χειρουργού Ευρωκλινικής Αθηνών
Ο ασθενής με ομφαλοκήλη διαπιστώνει ότι «κάτι» έχει αλλάξει στον ομφαλό του, ο οποίος έχει χάσει τη σύνηθη και χαρακτηριστική «λακουβίτσα» και έχει αντικατασταθεί από ένα μικρό «φούσκωμα», το οποίο πολλές φορές όταν είναι σε ύπτια θέση (ξαπλωμένος), υποχωρεί. Αυτό το μικρό φούσκωμα σιγά σιγά μεγαλώνει και με την πάροδο του χρόνου αλλάζει μέγεθος και προκαλεί συμπτώματα (πόνος, διαταραχές στην πέψη, εντερικές διαταραχές κ.λπ.). Η ομφαλοκήλη είναι εύκολο να διαγνωστεί απο τον χειρουργό με την κλινική εξέταση και το ιστορικό του ασθενούς, διότι είναι συνήθως εμφανής, προβάλλει στον ομφαλό και αλλοιώνει το σχήμα του. Για να γίνει σωστή χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος, έχει πολύ μεγάλη σημασία η καταμέτρηση του εύρους του ανοίγματος του μυικού τοιχώματος και αυτό γιατί καθορίζει το είδος της επέμβασης, δηλαδή αν θα είναι μία απλή «πλαστική» συρραφή κατα Mayo (σε μικρά ανοίγματα) ή τοποθέτηση πλέγματος σε μεγάλα ανοίγματα.
Η καταμέτρηση του ανοίγματος γίνεται με υπερηχογράφημα μαλακών μορίων της περιοχής (κοιλιακού τοιχώματος), ενώ το υπερηχογράφημα μπορεί επίσης να αναδείξει το όργανο που προβάλλει απο τον ομφαλικό δακτύλιο, και την αιμάτωση του. Αυτό μπορεί να είναι επίπλουν, λεπτό έντερο ή παχύ έντερο, με επιπλοκές της πάθησης είτε τη σταδιακή αύξηση του μεγέθους της κήλης, είτε τη μη ανάταξη του περιεχομένου και περίσφιγξη.
Περίσφιγξη της ομφαλοκήλης
Η περίσφιγξη της κήλης είναι σοβαρή επιπλοκή, παρουσιάζει πόνο, διόγκωση, οίδημα και πολλές φορές απόφραξη του σπλάχνου που περισφίγγεται με αποτέλεσμα την ελάττωση της αιμάτωσης του και ειλεό ή και νέκρωσή του.
Η περίσφιγξη ομφαλοκήλης αποτελεί ένδειξη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης διότι υπάρχει άμεσος κίνδυνος νέκρωσης του σπλάχνου. Τις περισσότερες φορές η επέμβαση γίνεται με «ανοικτή» προσπέλαση, ο κίνδυνος φλεγμονής της περιοχής είναι σημαντικός και η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος με πλέγμα είναι προβληματική. Γενικά η ομφαλοκήλη αποτελεί σοβαρή μορφή κήλης, λόγω της θέσης και του μικρού στενού δακτυλίου, μπορεί να περισφίγγεται εύκολα και για τον λόγο αυτό πρέπει να αντιμετωπίζεται προληπτικά χειρουργικά.
Χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία της ομφαλοκήλης
Η θεραπεία της ομφαλοκήλης γίνεται χειρουργικά και επιτελείται εύκολα εφόσον είναι μικρή σε μέγεθος (άνοιγμα μικρότερο των 2-3 εκατοστών) με μία μικρή ημισεληνοειδή (χαμόγελο) τομή και ραφή του ανοίγματος. Γενικά, η «μικρή» ομφαλοκήλη είναι απλή επέμβαση. Μπορεί να γίνει σε αδύνατα άτομα με συνδυασμό τοπικής αναισθησίας και «μέθης», με νοσηλεία μικρότερη από 12 ώρες (χωρίς διανυκτέρευση). Ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα και επιστρέφει στις δραστηριότητές του γρήγορα (3ήμερο συνήθως).
Μεγαλύτερη ομφαλοκήλη απαιτεί την τοποθέτηση πλέγματος, ούτως ώστε να γίνει με ασφάλεια και να μην υπάρξει υποτροπή. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία, τομή φυσικά στην κοιλιά και μετεγχειρητική κινητοποίηση με ζώνη. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως 24 έως 48 ώρες. Η επέμβαση σε ομφαλοκήλη που απαιτεί την τοποθέτηση πλέγματος μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά δηλαδή χωρίς να γίνει τομή (ειδικά στον ομφαλό).
Λαπαροσκοπική θεραπεία ομφαλοκήλης
Σήμερα, η πλαστική ομφαλοκήλης με πλέγμα μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά με αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση των τομών, τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την πολύ μικρότερη νοσηλεία και το μηδενισμό των μετεγχειρητικών φλεγμονών και λοιμώξεων του τραύματος. Η αναισθησία είναι γενική διότι απαιτεί τη χαλάρωση των κοιλιακών μυών αλλά χωρίς μεγάλο βάθος νάρκωσης. Διενεργείται μικρή τομή σε πλάγιο μέρος της κοιλιάς (5-10 χιλιοστά), όπου εισάγεται κάμερα (λαπαροσκόπιο) υψηλής ευκρίνειας και γίνεται επόπτευση όλης της ενδοκοιλιακής χώρας.
Λύονται όλες οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις, απελευθερώνονται τα σπλάχνα που βρίσκονται εντός της κήλης του ομφαλού και ελέγχονται και τα λοιπά ενδοκοιλιακά όργανα. Τοποθετείται ειδικό ενδοπεριτοναϊκό πλέγμα (παλαιότερα PTFE), με ειδική αντισυμφυτική επίστρωση (εμποτισμένο με τιτάνιο), και καθηλώνεται με εδικά clips (τιτανίου ή απορροφήσιμα) με στόχο τη σταθεροποίηση του.
Το πολύ σημαντικό σημείο που πρέπει να αναφερθεί είναι ότι λαπαροσκοπικά δίνεται η δυνατότητα τοποθέτησης μεγαλύτερου πλέγματος απ’ ότι στην «ανοικτή» επέμβαση, γεγονός που εξασφαλίζει ακόμη περισσότερο την αποφυγή υποτροπής. Ένα σημαντικό σημείο είναι, ότι η λαπαροσκοπική επέμβαση για ομφαλοκήλη, επιτρέπει την παράλληλη επέμβαση άλλων σημαντικών παθήσεων όπως, π.χ., χολολιθίαση. Δηλαδή ο χειρουργός μπορεί να επιτελέσει με ασφάλεια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (όπου ενδείκνυται), ή λαπαροσκοπική βουβωνοκήλη και μετά να ολοκληρώσει την επέμβαση με την τοποθέτηση πλέγματος της ομφαλοκήλης.
Για το λόγο αυτό, πάντα πριν τον προγραμματισμό της επέμβασης, για τους ασθενείς μου διενεργείται η ακόλουθη διαδικασία:
-Κλινική εξέταση για την διαπίστωση της ομφαλοκήλης, αλλά και την πιθανή ύπαρξη παραλλήλων «κηλών» του κοιλιακού τοιχώματος.
-Υπερηχογραφική εκτίμηση της ομφαλοκήλης και μέτρηση του «ανοίγματος» του κηλικού ομφαλικού δακτυλίου.
-Γενικός υπερηχογραφικός έλεγχο των υπολοίπων ενδοκοιλιακών οργάνων. (Ήπαρ, χοληδόχος κύστη, μήτρα και εξαρτήματα κ.λπ.).
-Μετεγχειρητική πορεία λαπαροσκοπικής επέμβασης ομφαλοκήλης.
-Ο ασθενής συνέρχεται ταχύτατα και την ίδια ημέρα κινητοποιείται και σιτίζεται ελαφρά. Δεν φέρει Levin ή παροχετεύσεις.
-Την επομένη ημέρα μεταβαίνει σπίτι του με οδηγίες σίτισης (ελεύθερης συνήθως), ήπια αντιβιοτική αγωγή και αναλγησία.
-Μπορεί να επανέλθει στην εργασία του εντός ολίγων ημερών.
-Συνιστάται να φορά μία ελαφρά μετεγχειρητική ζώνη κοιλίας για τον πρώτο μήνα.