Τι ακριβώς είναι η μεγαλακρία και πώς εκδηλώνεται;
Η μεγαλακρία είναι μια σπάνια νόσος που χαρακτηρίζεται από υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης (GH) και οφείλεται συνήθως σε αδένωμα της υπόφυσης. Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με ποικιλία σημείων και συμπτωμάτων που οφείλονται είτε στην υπερέκκριση της GH είτε στην επέκταση του αδενώματος στους γύρω ιστούς ή ακόμα στην ανεπάρκεια των υπολοίπων ορμονών του προσθίου λοβού της υπόφυσης.
Η υπερέκκριση της αυξητικής ορμόνης επιδρά σε όλους σχεδόν τους ιστούς και τα όργανα του σώματος. Οι επιδράσεις της περίσσειας αυξητικής ορμόνης ασκούνται είτε άμεσα, είτε έμμεσα μέσω της υπερπαραγωγής σωματομεδίνης (IGF-1) από το ήπαρ. Οι άμεσες επιπτώσεις της υπερέκκρισης αυξητικής ορμόνης σχετίζονται με την αντι-ινσουλινική, λιπολυτική και αντινατριουρητική δράση της, με αποτέλεσμα διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης και σακχαρώδη διαβήτη, μείωση του λιπώδους ιστού και αρτηριακή υπέρταση. Οι έμμεσες επιπτώσεις της σχετίζονται με την υπερπαραγωγή της σωματομεδίνης που ασκεί αναβολική δράση και οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη των μαλακών ιστών, σπλαχνομεγαλία και βρογχοκήλη.
Σε αυτήν οφείλονται κυρίως τα τυπικά μεγαλακρικά χαρακτηριστικά δηλαδή, η πάχυνση των χεριών και των ποδιών, τραχύτητα των χαρακτηριστικών του προσώπου με αύξηση του μεγέθους της ρινός, των χειλέων και των μαλακών μορίων του προσώπου, προβολή των υπεροφρύων τόξων, προγναθισμός, μακρογλωσσία, πάχυνση του δέρματος και βαθιά φωνή.
Η επέκταση του αδενώματος στους γύρω ιστούς προκαλεί συνήθως την εμφάνιση κεφαλαλγίας, διαταραχές της όρασης (αμφικροταφική ημιανοψία) και σπανιώτερα κλινικά σημεία από πάρεση των ΙΙΙ, IV, και VI εγκεφαλικών συζυγιών που διέρχονται από τους σηραγγώδεις κόλπους.
Η ανεπάρκεια των υπολοίπων ορμονών του προσθίου λοβού της υπόφυσης εκδηλώνεται σαν διαταραχή της λειτουργίας των γονάδων (διαταραχές της εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες και μειωμένη libido και στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες) και σπανιότερα σαν υποθυρεοειδισμός και επινεφριδιακή ανεπάρκεια.
Πώς γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή και την οικογένειά του;
Η νόσος εξελίσσεται αργά και υπολογίζεται ότι ο μέσος χρόνος από την εμφάνιση των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση είναι περίπου 10 έτη. Λόγω της βραδείας εξέλιξης, η νόσος δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή ούτε από το οικογενειακό περιβάλλον, αλλά συνήθως από γιατρούς ειδικοτήτων στους οποίους προσφεύγει ο ασθενής λόγω μεμονωμένων συμπτωμάτων – κεφαλαλγία, αρθραλγίες, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση. Για αυτούς τους λόγους οι κλινικοί γιατροί (παθολόγοι, γαστρεντερολόγοι, νευρολόγοι, ρευματολόγοι κλπ) θα πρέπει να σκέφτονται τη μεγαλακρία στη διαφορική διάγνωση των ασθενών όταν αυτοί παρουσιάζουν 2 ή περισσότερα από τα παρακάτω: κεφαλαλγίες, αύξηση του μεγέθους των άκρων, υπεριδρωσία, διάχυτες αρθραλγίες, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, σύνδρομο υπνικής άπνοιας, ανθεκτική υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιακή ανεπάρκεια ή μυοκαρδιοπάθεια.
Πόσους ασθενείς κατ’ εκτίμηση αφορά στην Ελλάδα;
Η ηλικία εκδήλωσης της νόσου είναι συνήθως τα 40-50 έτη. Η συχνότητα παγκοσμίως αναφέρεται σε 40-70 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού ενώ ο επιπολασμός δηλαδή τα καινούργια περιστατικά, αφορούν 3-10 ανά εκατομμύριο/ ανά έτος. Στον πληθυσμό της χώρας μας έχει υπολογιστεί ότι 30-40 περιστατικά εμφανίζονται ανά έτος.
Υπάρχει γενετική προδιάθεση, εμπλέκονται κάποια γονίδια;
Υπάρχει γενετική προδιάθεση αλλά αφορά πολύ σπάνια σύνδρομα, όπως το σύνδρομο της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1 (ΜΕΝ 1) που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου της μενίνης (υπερπαραθυρεοειδισμός, όγκοι του παγκρέατος και υποφυσιακοί όγκοι), το σύνδρομο McCune-Albright που οφείλεται σε σωματική μετάλλαξη του γονιδίου GNAS-1 (πολυοστική ινώδης δυσπλασία, κηλίδες café au lait, πρώιμη ήβη, υπερθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing και μεγαλακρία) και το σύμπλεγμα Carney όπου υπάρχει μετάλλαξη του γονιδίου της 1α-υπομονάδας της πρωτεϊνικής κινάσης Α (αμφοτερόπλευρη μικροοζώδης υπερπλασία των επινεφριδίων, μυξώματα, σβανώματα και μεγαλακρία).
Πού πρέπει να απευθυνθεί ο ασθενής; Σε τι γιατρό;
Οι ασθενείς θα πρέπει να απευθύνονται μόνο σε ενδοκρινολόγους για να έχουν μια σωστή διερεύνηση και ολοκληρωμένη αντιμετώπιση της νόσου και των επιπλοκών αυτής.
Υπάρχουν ειδικευμένοι γιατροί στην Ελλάδα που να καλύπτουν τις ανάγκες των πασχόντων δεδομένου ότι δεν υπάρχει κέντρο αναφοράς;
Σε όλα τα μεγάλα Ενδοκρινολογικά Τμήματα της χώρας, υπάρχουν ειδικευμένοι γιατροί για την αντιμετώπιση της νόσου. Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται ανά έτος περίπου σε έλεγχο είτε σε εξωτερική βάση είτε με νοσηλεία, προκειμένου να γίνουν δυναμικές δοκιμασίες για την εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου καθώς και έλεγχος για τις επιπλοκές από τα διαφόρα συστήματα (καρδιαγγειακό, γαστρεντερικό, οστά)
Πως αντιμετωπίζεται η μεγαλακρία;
Η αντιμετώπιση της μεγαλακρίας είναι δύσκολη, σύνθετη και δαπανηρή. Συχνά απαιτείται συνδυασμός των θεραπευτικών επιλογών για τον έλεγχο της νόσου, που στοχεύει στη καταστολή της υπερέκκρισης GH, την ομαλοποίηση των επιπέδων του IGF-1 και την συρρίκνωση του όγκου.
Η θεραπεία εκλογής της μεγαλακρίας είναι η διασφηνοειδική χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος της υπόφυσης από έμπειρο και εξειδικευμένο νευροχειρουργό. Στα μακροαδενώματα (>1εκ) το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης είναι περίπου 50% και στα μικροαδενώματα (<1εκ) το ποσοστό σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να φθάσει το 70-80%.
Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί δεύτερης γραμμής θεραπεία σε περίπτωση εμμονής της νόσου μετεγχειρητικά. Χρησιμοποιούνται κυρίως τα ανάλογα σωματοστατίνης μακράς δράσης (οκτρεοτίδη & λανρεοτίδη). Στους ασθενείς με μη ικανοποιητική ρύθμιση της νόσου (επίπεδα IGF-1 υψηλότερα από τα φυσιολογικά για την ηλικία και το φύλο του ασθενούς), μπορεί να χορηγηθεί συμπληρωματική θεραπεία με αγωνιστή ντοπαμίνης (καμπεργολίδη, βρωμοκρυπτίνη) ή να χορηγηθεί ανταγωνιστής του υποδοχέα της GH (pegvisomant).
Τα ανάλογα σωματοστατίνης μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν θεραπεία πρώτης γραμμής στις περιπτώσεις ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου και για τη συρρίκνωση ενός μακροαδενώματος που έχει μικρές πιθανότητες χειρουργικής ίασης.
Η ακτινοθεραπεία συστήνεται ως τρίτης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν έλεγχο της νόσου μετά χειρουργική επέμβαση, φαρμακευτική θεραπεία ή και τα δύο. Ως μονοθεραπεία η χορήγηση εξωτερικής ακτινοβολίας, σπανιότατα οδηγεί σε έλεγχο της νόσου.
Τι νέο υπάρχει στην αντιμετώπιση της μεγαλακρίας;
Σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες, 45% των ασθενών με μεγαλακρία αποτυγχάνουν να επιτύχουν τα συνιστώμενα επίπεδα GH ή την ομαλοποίηση του IGF-1 με τις σημερινές θεραπείες. Γιαυτό το λόγο γίνεται συνεχώς προσπάθεια για αποτελεσματικότερες θεραπείες. Πρόσφατα κυκλοφορεί και στη χώρα μας ένα νέο ανάλογο σωματοστατίνης μακράς δράσης, η πασιρεοτίδη οπότε έχουμε ένα ακόμη θεραπευτικό μέσο για την αντιμετώπιση της μεγαλακρίας.
Η πασιρεοτίδη έχει την ιδιότητα να δεσμεύει περισσότερους υπότυπους υποδοχέων της σωματοστατίνης με αποτέλεσμα πολύ καλύτερο βιοχημικό έλεγχο της νόσου, όπως φάνηκε από τη μέτρηση των επιπέδων της GH και του IGF-1. Το μόνο μειονέκτημα συγκριτικά με τα προηγούμενα ανάλογα σωματοστατίνης, είναι η συχνότερη εμφάνιση διαταραχής ανοχής γλυκόζης και σακχαρώδη διαβήτη.
Δεδομένου ότι πρόκειται για ένα σπάνιο νόσημα, ποια προβλήματα αντιμετωπίζουν οι ασθενείς στο δρόμο για τη θεραπεία;
Οι ασθενείς δεν αντιμετωπίζουν ιδιαίτερα προβλήματα στη θεραπεία, γιατί όλα τα φάρμακα καλύπτονται από τα ταμεία. Το πρόβλημα είναι να διαγνωστεί έγκαιρα η νόσος γιατί, όσο μικρότερο είναι το αδένωμα τόσο μικρότερες οι επιπτώσεις στα διάφορα συστήματα και τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες ίασης. Ακόμα όπως συμβαίνει σε όλα τα χρόνια νοσήματα, κάποια στιγμή οι ασθενείς κουράζονται και δεν παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Αυτό μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα μη ικανοποιητικό έλεγχο της νόσου και κατά συνέπεια αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.