Μείωση της βλάβης από το κάπνισμα: Μια νέα πραγματικότητα στη δημόσια Υγεία

Η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να προσφέρει τεράστια οφέλη στην δημόσια Υγεία και στην οικονομία των κρατών της Ευρώπης, αλλά «σκοντάφτει» στην έλλειψη ενιαίου ρυθμιστικού πλαισίου, το οποίο θα συμπεριλαμβάνει τα εναλλακτικά προϊόντα καπνού που μειώνουν τις βλάβες στους καπνιστές.

Ωστόσο το τίμημα των συμβατικών τσιγάρων σε ανθρώπινες ζωές και σε δημόσιους πόρους είναι δυσβάσταχτο. Το κάπνισμα κοστίζει ετησίως τη ζωή σε εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο, ενώ πολλά τρισεκατομμύρια δολάρια δαπανώνται για την περίθαλψη των πολλαπλάσιων σε αριθμό οι οποίοι εκδηλώνουν προβλήματα υγείας εξαιτίας του. Την ίδια στιγμή, τα παραδοσιακά μέτρα που έχουν ληφθεί για την αναχαίτισή του (απαγορεύσεις, φορολογία, φωτογραφίες στα πακέτα κ.λπ.) αποδίδουν μέχρι ενός ορίου. Σε πολλές χώρες ο αριθμός των καπνιστών έφτασε σε ένα επίπεδο και δεν μειώνεται περαιτέρω.

Αυτό, όμως, δεν συμβαίνει όπου ελήφθησαν νωρίς νομοθετικές πρωτοβουλίες που συμπεριέλαβαν τη μείωση της βλάβης και άνοιξαν τον δρόμο για την διάθεση νέων προϊόντων καπνού. Χώρες όπως η Σουηδία, η Ιαπωνία, η Βρετανία και οι ΗΠΑ έχουν παρουσιάσει κατακόρυφη μείωση των καπνιστών. Ορισμένες βλέπουν ήδη μονοψήφια ποσοστά και σημαντική βελτίωση στους δείκτες υγείας του πληθυσμού.

Στη Σουηδία, λ.χ., όπου από τη δεκαετία του ’70 διατίθεται ελεύθερα το προϊόν καπνού snus, το ποσοστό των καπνιστών συμβατικών τσιγάρων είναι πλέον κάτω από 5%. Επιπλέον, η θνησιμότητα από καρκίνο του πνεύμονα μεταξύ των ανδρών είναι η χαμηλότερη στην Ευρώπη. Ανάλογη τάση παρατηρείται και στη Νορβηγία.

Αντίστοιχα στην Ιαπωνία, από το 2015 που άρχισε ευρεία διάθεση των προϊόντων θέρμανσης καπνού, μειώθηκε κατά το ένα τρίτο η χρήση συμβατικών τσιγάρων. Επιπλέον, ο αριθμός των νοσηλειών λόγω χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) ή καρδιαγγειακής νόσου έχει αρχίσει να μειώνεται σημαντικά.

Νέα πραγματικότητα

Τις επισημάνσεις αυτές έκαναν Έλληνες και ξένοι επιστήμονες σε στρογγυλή τράπεζα με θέμα «Μια νέα ματιά στη Δημόσια Υγεία», η οποία διεξήχθη στο πλαίσιο του Πανελληνίου Συνεδρίου Δημοσίας Υγείας 2022. Συντονιστές της τραπέζης ήταν η καθηγήτρια Δημοσίας Υγείας Αναστασία Μπαρμπούνη και ο καθηγητής Καρδιολογίας Ιγνάτιος Οικονομίδης, ενώ ομιλητές ήταν ο διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής της Ευρωκλινικής δρ Δημήτρης Ρίχτερ, ο ομότιμος καθηγητής Ψυχολογίας δρ Karl Fagerström και ο καθηγητής Andrzej Fal, πρόεδρος της Πολωνικής Εταιρείας Δημοσίας Υγείας.

Όπως υποστήριξαν οι ομιλητές, τα νέα προϊόντα καπνού έχουν εισαγάγει την ανθρωπότητα σε μία νέα πραγματικότητα, η οποία μπορεί να δώσει την απάντηση σε πολλά προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι καπνιστές, όπως το ότι πολλοί θέλουν αλλά δεν είναι ακόμα έτοιμοι να κόψουν το κάπνισμα.

Την ανάγκη αυτή έχουν αφουγκραστεί μερικές, αλλά όλες οι χώρες. Όπως εξήγησε ο δρ Ρίχτερ, το καλύτερο ρυθμιστικό πλαίσιο έχουν θεσπίσει οι ΗΠΑ. Τα προϊόντα καπνού, συμπεριλαμβανομένων των συμβατικών τσιγάρων, ελέγχονται την τελευταία δεκαετία από τον αμερικανικό οργανισμό φαρμάκων (FDA), ο οποίος είναι αρμόδιος να αποφασίσει αν θα κυκλοφορήσουν στην αμερικανική αγορά ή όχι.

Τι ισχύει στις ΗΠΑ

Για να κυκλοφορήσει ένα νέο προϊόν καπνού πρέπει να είναι λιγότερο επιβλαβές από τα ήδη υπάρχοντα, είπε ο δρ Ρίχτερ. Αν το προϊόν θέλει να φέρει ισχυρισμό για την υγεία, η παρασκευάστρια εταιρεία του πρέπει να υποβάλλει αίτημα, συνοδευόμενο με πλήρη φάκελο, όμοιο με αυτόν που ισχύει για τα φάρμακα. Ο φάκελος πρέπει να συμπεριλαμβάνει μεταξύ άλλων την χημική ανάλυση του προϊόντος, και τα ευρήματα από μελέτες στο εργαστήριο και σε ενήλικες.

Αναλόγως με τα δεδομένα, ένα νέο προϊόν καπνού μπορεί να λάβει τον ισχυρισμό της μειωμένης έκθεσης (reduced exposure) ή του μειωμένου κινδύνου (reduced risk). Μειωμένη έκθεση σημαίνει πως ο χρήστης εκτίθεται σε λιγότερες επιβλαβείς ουσίες σε σύγκριση με τα συμβατικά τσιγάρα. Μειωμένου κινδύνου σημαίνει ότι το προϊόν φέρει μειωμένο κίνδυνο εκδήλωσης νοσημάτων που σχετίζονται με τον καπνό.

«Θεωρητικά, ο ισχυρισμός για μειωμένη έκθεση οδηγεί στον μειωμένο κίνδυνο. Χρειάζονται όμως δεκαετίες για να αποδειχθεί κάτι τέτοιο και γι’ αυτό ο FDA θέσπισε δύο διαφορετικούς ορισμούς», εξήγησε ο δρ Ρίχτερ.

Υπό τη νομοθεσία αυτή εγκρίθηκε το 2019 το πρώτο προϊόν θερμαινόμενου καπνού, το οποίο έναν χρόνο αργότερα έλαβε άδεια για ισχυρισμό μειωμένης έκθεσης, αφού η θέρμανση του καπνού έχει ως αποτέλεσμα την έκλυση λιγότερων επιβλαβών και δυνητικά επιβλαβών ουσιών απ’ ό,τι η καύση του.

Στις ΗΠΑ κυκλοφορεί επίσης το snus με ισχυρισμό μειωμένου κινδύνου, ενώ έχει δοθεί απλή άδεια κυκλοφορίας σε ένα ηλεκτρονικό τσιγάρο.

Ο δρ Ρίχτερ είπε ότι σε άρθρο του που δημοσιεύθηκε στο επίσημο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, πρότεινε να ακολουθήσει η Ευρώπη το παράδειγμα του FDA και να προσπαθήσει να έχει μία ενιαία αδειοδότηση για όλες τις χώρες, διότι προς το παρόν η κάθε μία έχει το δικό της κανονιστικό πλαίσιο.

Η ευρωπαϊκή νομοθεσία

Τα προϊόντα καπνού στην Ευρωπαϊκή Ένωση ρυθμίζονται με μία ντιρεκτίβα (οδηγία) του 2014, η οποία έθεσε σαφείς ορισμούς για κάθε προϊόν. Μεταξύ αυτών συμπεριλαμβάνονται τα ηλεκτρονικά τσιγάρα και τα νέα προϊόντα καπνού.

Οι αλλαγές που έχουν δει οι καπνιστές στα πακέτα ή τη σήμανση των τσιγάρων τους, βασίζονται σε αυτή την ντιρεκτίβα, κατά τον δρα Ρίχτερ. Η ίδια οδηγία έχει επίσης θεσπίσει τα 20 mg/ml ως ανώτατη περιεκτικότητα σε νικοτίνη για τα υγρά αναπλήρωσης των ηλεκτρονικών τσιγάρων.

Κατά τα άλλα, στις επιμέρους ευρωπαϊκές χώρες ισχύουν διαφορετικοί ρυθμιστικοί κανόνες, καθώς άλλες έχουν εισαγάγει την μείωση της βλάβης και άλλες όχι. Στην Ελλάδα, λ.χ., το 2020 δόθηκε η δυνατότητα της ελεγχόμενης ενημέρωσης των ενηλίκων καπνιστών σχετικά με την ενδεχόμενη μειωμένη βλάβη από κάποια καπνικά προϊόντα, κατόπιν αυστηρής επιστημονικής αξιολόγησης. Με τη σχετική νομοθεσία συστάθηκε επταμελής επιστημονική επιτροπή, η οποία εξετάζει αν ένα προϊόν μπορεί να κάνει ισχυρισμό για μείωση της βλάβης ή όχι.

Αντιθέτως, στη Βρετανία η μείωση της βλάβης χρησιμοποιείται ως στρατηγική στην Ιατρική για να μειωθούν οι βλάβες από ριψοκίνδυνες συμπεριφορές ή πρακτικές που δεν μπορούν να αποτραπούν ή να προληφθούν πλήρως. Μάλιστα η μείωση της βλάβης θεωρείται εδώ και αρκετά χρόνια ως μία μέθοδος συμπληρωματική στα κλασικά μέτρα αντιμετώπισης του καπνίσματος. Έτσι, στην Αγγλία τα νέα προϊόντα καπνού προωθούνται από την αρμόδια κρατική αρχή, τον οργανισμό Public Health England, και ως μέθοδοι διακοπής του καπνίσματος.

Ο ρόλος της νικοτίνης

Όπως επεσήμαναν ο δρ Ρίχτερ και ο δρ Fagerström, οι καπνιστές χρησιμοποιούν τα προϊόντα καπνού για τη νικοτίνη που περιέχουν. Η νικοτίνη όμως δεν είναι η πιο επιβλαβής ουσία των τσιγάρων, διότι δεν ευθύνεται για τον καρκίνο, τα νοσήματα των πνευμόνων και άλλα δεινά. Η καύση του καπνού είναι εκείνη που οδηγεί στην παραγωγή τοξικών χημικών ουσιών. Στη Βρετανία, όμως, ο στόχος είναι να μειωθούν οι θάνατοι και οι ασθένειες που προκαλεί η χρήση του καπνού, και όχι να μειωθεί ο εθισμός στη νικοτίνη.

«Ως γιατροί πρέπει να ενθαρρύνουμε τους ασθενείς μας να κόψουν το κάπνισμα. Αν όμως αποτύχουν, πρέπει να είμαστε συμπονετικοί και να τους βοηθήσουμε να πάνε σε μια λιγότερο επιβλαβή λύση και όχι να τους αφήσουμε να πεθάνουν επειδή δεν μπορούν να σταματήσουν να καπνίζουν», είπε χαρακτηριστικά ο δρ Ρίχτερ.

«Η περίπτωση της νικοτίνης είναι ιδεώδης για να συζητηθεί το θέμα της μείωσης της βλάβης», υπογράμμισε ο δρ Fagerström. «Ήδη από το 2018 ο επίτροπος του FDA Dr. Steve Gottlieb είχε πει ότι για να αντιμετωπιστεί επιτυχώς ο εθισμός των ενηλίκων στο κάπνισμα, πρέπει να καταστεί δυνατή η λήψη νικοτίνης από εναλλακτικές και λιγότερο επιβλαβείς πηγές».

Όπως ανέφερε, τα οφέλη στην δημόσια Υγεία στη Σουηδία είναι τεράστια από την αντικατάσταση των συμβατικών τσιγάρων με το snus, το οποίο όμως απαγορεύεται στην Ευρώπη. Σύμφωνα με στοιχεία που παρουσίασε, οι θάνατοι από καρκίνο του πνεύμονα στους άνδρες ηλικίας 60-69 ετών στη Σουηδία είναι 87 ανά 100.000 πληθυσμού, όταν ο μέσος όρος της ΕΕ είναι 220 ανά 100.000. Ανάλογες διαφορές παρατηρούνται στη θνησιμότητα από άλλες μορφές καρκίνου και από καρδιαγγειακά νοσήματα, καθώς και στους θανάτους από κάθε αιτία.

«Τα δεδομένα αυτά σημαίνουν πως αν ολόκληρη η ΕΕ είχε τις καπνιστικές συνήθειες της Σουηδίας, θα καταγράφονταν ετησίως 350.000 λιγότεροι θάνατοι λόγω του καπνίσματος στους άνδρες», υποστήριξε.

Νέα προϊόντα

Ο δρ  Fagerström αναφέρθηκε επίσης στα οφέλη που έχουν αρχίσουν να αναδύονται και σε άλλες χώρες, όπως στη Βρετανία. Όπως είπε, χάρη στην ευρεία χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων το ποσοστό των ενηλίκων καπνιστών έφτασε στο ιστορικό χαμηλό του 15,1% το 2017.

Ο καθηγητής μίλησε επίσης για το πιο πρόσφατο προϊόν μείωσης της βλάβης, τα «σακουλάκια νικοτίνης» (oral nicotine pouches). Τα σακουλάκια αυτά δεν περιέχουν κανένα άλλο συστατικό του καπνού, πλην της νικοτίνης. Αποτελούνται κυρίως από κυτταρίνη και ορισμένα άλατα που διευκολύνουν την απορρόφηση της νικοτίνης από τον βλεννογόνο του στόματος.

Τα άλατα αυτά, είπε, είναι τα ίδια με εκείνα που περιέχουν τα προϊόντα υποκατάστασης της νικοτίνης, όπως οι τσίχλες και οι παστίλιες νικοτίνης. Κάθε σακουλάκι περιέχει 3-12 mg νικοτίνης. Στη Σουηδία διατίθενται ως φαρμακευτικά προϊόντα, ενώ όταν συγκρίθηκε η χημική σύστασή τους με τις τσίχλες και τις παστίλιες νικοτίνης δεν βρέθηκαν ιδιαίτερες διαφορές.

«Αυτό είναι ένα ακόμα βήμα προς τη διαδικασία για μείωση της βλάβης», επισήμανε. «Μάλιστα αυτό που έχουμε δει στη Σουηδία, στη Νορβηγία, την Ιαπωνία, τη Βρετανία είναι ότι μπορούμε να αποκομίσουμε αυτά τα οφέλη χωρίς πρόσθετη επιβάρυνση του συστήματος Υγείας».

Επένδυση στην προφύλαξη

Η διαφύλαξη των πόρων των συστημάτων Υγείας είναι εξαιρετικά σημαντική, είπε από την πλευρά του ο δρ Fal. «Στις σύγχρονες κοινωνίες της Δύσης ο κόσμος δεν είναι πια αντιμέτωπος με τους παλαιούς παράγοντες που απειλούσαν τη ζωή του, όπως ο υποσιτισμός, η έλλειψη καθαρού νερού, η έλλειψη υγιεινής κ.λπ.», είπε. «Είναι αντιμέτωπο με νέους παράγοντες κινδύνου, εκ των οποίων το κάπνισμα συμβατικών τσιγάρων είναι ένας από τους κυριότερους».

Όπως εξήγησε, το κάπνισμα συμβατικών τσιγάρων προκαλεί 7,2 εκατομμύρια θανάτους ετησίως, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που οφείλονται στο παθητικό κάπνισμα. Είναι όμως πολλαπλάσιος ο αριθμός των ανθρώπων που ζουν επί χρόνια με καρδιοπάθεια, καρκίνο ή πνευμονοπάθεια που προκλήθηκε από το τσιγάρο.

Το κόστος των ασθενειών αυτών είναι τεράστιο και ανέρχεται σε τρισεκατομμύρια δολάρια ετησίως στην Ευρώπη. Μεγάλες μελέτες έχουν δείξει ότι οι χώρες και οι οικονομίες που υποφέρουν περισσότερο είναι εκείνες στο ανώτερο και στο υψηλότερο μεσαίο επίπεδο. Αυτό είναι σημαντικό κατ’ αρχάς διότι οι περισσότερες χώρες της Ευρώπης βρίσκονται στην ομάδα του ανώτερου εισοδήματος ή του υψηλότερου μεσαίου εισοδήματος.

Έτσι, «από τη μια αυξάνεται η νοσηρότητα από μη-μεταδιδόμενα νοσήματα, από την άλλη τα νοσήματα αυτά προκαλούν τεράστιες απώλειες δημοσίων πόρων. Κάποια στιγμή φτάνουμε στο σημείο όπου πρέπει να επενδύσουμε στην προφύλαξη», τόνισε ο δρ Fal.

Η φορολόγηση

Όπως εξήγησε, στην πατρίδα του την Πολωνία εφαρμόστηκε η φορολόγηση των συμβατικών τσιγάρων ως μέσον μείωσης του αριθμού των καπνιστών. Στην πραγματικότητα, το 80% της τιμής των τσιγάρων που πωλούνται στη χώρα είναι φόροι.

Αυτό, όμως, δεν έλυσε ριζικά το πρόβλημα. Αν και για αρκετά χρόνια μειωνόταν ο αριθμός των καπνιστών, την τελευταία πενταετία έχει καθηλωθεί σε ένα επίπεδο της τάξης του 20% του γενικού πληθυσμού.

Το παράδοξο είναι, κατά τον δρα Fal, πως τα συμβατικά τσιγάρα φορολογούνται εξίσου με τα προϊόντα καπνού μειωμένης βλάβης. Αυτό όμως δεν ευνοεί την επίτευξη του στόχου μείωσης των καπνιστών και των βλαβών που προκαλεί το κάπνισμα στην υγεία.

«Τα στοιχεία δείχνουν ότι τα καινοτόμα προϊόντα καπνού (ηλεκτρονικά τσιγάρα, θερμαινόμενα προϊόντα καπνού, pouches νικοτίνης κ.λπ.) οδηγούν σε μείωση της χρήσης συμβατικών τσιγάρων. Μπορεί επίσης να οδηγήσουν τους καπνιστές στην απόφαση να διακόψουν το κάπνισμα», υποστήριξε. «Αυτό έχει ανυπολόγιστο όφελος όχι μόνο για τη δημόσια Υγεία, αλλά και για την οικονομία των κρατών, αφού το κόστος φροντίδας των χρονίως πασχόντων λόγω του καπνίσματος είναι πολλαπλάσιο από τα έσοδα από τη φορολόγηση των τσιγάρων».

Φωτογραφία: iStock