Του Σωτήρη Κ. Ανδρεαδάκη,
χειρουργού ουρολόγου- ανδρολόγου
fellow of the European Board of Urology
Τι είναι η υπερδραστήρια κύστη;
Πρόκειται για μία κατάσταση κατά την οποία συμβαίνουν αιφνίδιες συσπάσεις της ουροδόχου κύστης, ακούσιες (παρά δηλαδή τη θέληση του ασθενούς), οι οποίες προκαλούν στον πάσχοντα μία ξαφνική, επιτακτική και ακατανίκητη επιθυμία για ούρηση (έπειξη), ακόμα και αν η κύστη περιέχει μία μικρή ποσότητα ούρων.
Πόσο συχνή είναι;
Η υπερδραστήρια κύστη παρουσιάζεται σε ποσοστά 10-26% στους άνδρες και 8-42% στις γυναίκες. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία και συχνά συνυπάρχει και με άλλες δυσλειτουργίες του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Πολλές συνήθεις χρόνιες παθήσεις όπως η κατάθλιψη, η δυσκοιλιότητα, νευρολογικές παθήσεις καθώς και η στυτική δυσλειτουργία σε άνδρες πάσχοντες, έχουν βρεθεί ότι σχετίζονται με την εμφάνιση της υπερδραστήριας κύστης.
Πώς δημιουργείται αυτή η κατάσταση και ποια είναι τα αίτια της;
Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο όργανο, που δημιουργεί μια κοιλότητα μέσα στην οποία φυσιολογικά μαζεύονται τα ούρα που έρχονται από τους νεφρούς και αποθηκεύονται έως να φτάσουν έναν ικανό όγκο (συνήθως 300-500 κ.εκ.), οπότε προκαλούν το αίσθημα της πλήρωσης της κύστης που είναι και αυτό που ενεργοποιεί τη διαδικασία της ούρησης.
Το τοίχωμα αυτής της κοιλότητας που δέχεται τα ούρα, αποτελείται εσωτερικά από ένα μυ, τον εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης, ο οποίος με τη σύσπασή του εξωθεί τα ούρα προς την ουρήθρα για να αποβληθούν, αφού χαλαρώσει ο έξω σφιγκτήρας μυς της ουρήθρας για να επιτρέψει την έξοδό τους.
Σχηματικά η ανατομία της (γυναικείας, επειδή είναι πιο απλή) ουροδόχου κύστης φαίνεται στο Σχήμα 1. Φυσιολογικά λοιπόν, η κύστη (και ο εξωστήρας) διατείνονται καθώς εισέρχονται τα ούρα, και «φουσκώνουν» όπως φουσκώνει ένα μπαλόνι με αέρα, χωρίς να αυξάνεται η πίεση μέσα στην κοιλότητα της κύστης, και χωρίς να δημιουργείται τάση για ούρηση, έως να συγκεντρωθεί μία ικανή ποσότητα ούρων όπως είπαμε πριν. Τότε ο εξωστήρας συσπάται, αφού έχει ανοίξει ο έξω σφιγκτήρας και τα ούρα αποβάλλονται με πίεση και συνεχόμενη ροή, έως ότου αδειάσει εντελώς η κύστη.
Αυτή η φυσιολογική λειτουργία προϋποθέτει τη συνεργασία 1.«αισθητήρων» πίεσης στην εσωτερική επιφάνεια της κοιλότητας της κύστης, 2.των νεύρων που διαβιβάζουν τις πληροφορίες από αυτούς σεανώτερα εγκεφαλικά κέντρα (3.) που επιτρέπουν την ομαλή πλήρωση της κύστης, 4.των νευρικών οδών που μεταφέρουν από τα κέντρα αυτά τις εντολές προς το Νωτιαίο Μυελό, 5. των δύο νευρικών κέντρων του Νωτιαίου Μυελού που δίνουν τις τελικές εντολές για μία ομαλή, συνεργική ούρηση, 6. τα περιφερικά νεύρα που μεταφέρουν τις εντολές στην κύστη και τέλος 7. την ίδια την κύστη, περιλαμβανομένου τουεξωστήρα, της ουρήθρας και του σφιγκτήρα.
Μια ομαλή ούρηση λοιπόν, προϋποθέτει την απόλυτη και εναρμονισμένη συνεργασία όλων αυτών των επιμέρους στοιχείων και δομών. Αυτό που συμβαίνει αντίθετα στην υπερδραστήρια κύστη, είναι ότι με μικρή ποσότητα ούρων «αντιλαμβάνεται» η κύστη ότι έχει «γεμίσει» και θα πρέπει να «αδειάσει», προκαλώντας έτσι ακούσιες, «άκαιρες», απροειδοποίητες, αιφνίδιες και ισχυρές συσπάσεις του εξωστήρα, οι οποίες οδηγούν αντίστοιχα σε αιφνίδια και επιτακτική ανάγκη προς ούρηση, η οποία συχνά οδηγεί και σε ακούσια και ανεπιθύμητη απώλεια ούρων από τον πάσχοντα.
Όπως γίνεται εύκολα κατανοητό, η υπερδραστηριότητα της κύστης είναι μια νευρομϋική δυσλειτουργία, η οποία μπορεί να συμβεί όταν οποιοδήποτε (ένα ή περισσότερα) από τα στοιχεία που αναφέραμε δυσλειτουργεί ή δεν συνεργάζεται σωστά με τα υπόλοιπα.
Έτσι λοιπόν, η υπερδραστήρια κύστη μπορεί να οφείλεται:
Α. σε νευρολογικές παθήσεις ή συστηματικές παθήσεις που επηρεάζουν το νευρικό σύστημα, οι συνηθέστερες από τις οποίες είναι:
1. κακώσεις Νωτιαίου Μυελού (με πλήρεις ή μερικές βλάβες)
2. αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
3. νόσος του Parkinson
4. άνοια οιασδήποτε αιτιολογίας
5. πολλαπλή σκλήρυνση ( Σκλήρυνση Κατά Πλάκας )
6. σακχαρώδης διαβήτης με διαβητική νευροπάθεια
Β. σε κακώσεις της κύστης, της ουρήθρας ή των οστών, μυών και νεύρων της λεκάνης , ή σε χειρουργικές επεμβάσεις στην κύστη, στο έντερο (ορθοσιγμοειδές), στον προστάτη (στους άνδρες), ή μετά και από γυναικολογικές επεμβάσεις καθώς και μετά από επεμβάσεις για διόρθωση ακράτειας από προσπάθεια.
Γ. στις περισσότερες ωστόσο περιπτώσεις υπερδραστήριας κύστης, δεν αναγνωρίζεται κάποιο αίτιο νευρολογικό ή συστηματικό και στις περιπτώσεις αυτές η υπερδραστήρια κύστη χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής και πιθανώς οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις των νεύρων ή του ίδιου του εξωστήρα συνεπεία της γήρανσης, καθώς και ορμονικών ή/και ανατομικών μεταβολών.
Πρέπει να σημειώσουμε ότι χρειάζεται μεγάλη προσοχή, γιατί υπάρχουν κάποιες καταστάσεις (μερικές από τις οποίες είναι πολύ επικίνδυνες), οι οποίες παρουσιάζουν ίδια συμπτώματα με την υπερδραστήρια κύστη αλλά χρήζουν εντελώς διαφορετικής αντιμετώπισης. Οι κυριότερες από αυτές είναι:
1. η κυστίτιδα (ουρολοίμωξη εντοπισμένη στην κύστη)
2. οι λίθοι της κύστης ή του κατώτερου τμήματος του ουρητήρα
3. ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης
Αυτές οι καταστάσεις θα πρέπει να αποκλείονται πάντοτε πριν καταλήξουμε στη διάγνωση της υπερδραστήριας κύστης.
Ποια είναι τα συμπτώματα της υπερδραστήριας κύστης;
Όπως είδαμε από το μηχανισμό της πάθησης, οι αιφνίδιες και ακούσιες συσπάσεις της κύστης, αρχικά οδηγούν σε συχνουρία, η οποία μπορεί να είναι πολύ έντονη έως βασανιστική, ανάλογα και με τη σοβαρότητα της περίπτωσης. Το χαρακτηριστικό είναι ότι υπάρχει συχνή ανάγκη για ούρηση, το ποσό όμως των αποβαλλόμενων ούρων είναι μικρό.
Ένα άλλο σύμπτωμα είναι η επιτακτικότητα, η έντονη δηλαδή επιθυμία για ούρηση, την οποία ο ασθενής αδυνατεί να αγνοήσει ή να καταστείλει, η οποία μπορεί να οδηγεί και σε επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων, καθώς η έντονη σύσπαση της κύστης προκαλεί έξοδο των ούρων που αδυνατεί να συγκρατήσει ο σφιγκτήρας της ουρήθρας.
Τέλος, στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει και νυκτουρία, έγερση δηλαδή για ούρηση κατά τη διάρκεια της νύχτας, σε κάποιες περιπτώσεις και αρκετές φορές, ανάλογα πάντα με τη σοβαρότητα της περίπτωσης, που οδηγεί σε απώλεια πολύτιμου χρόνου νυκτερινού ύπνου (φυσιολογικά δεν πρέπει να υπάρχει έγερση για ούρηση τη νύχτα, εκτός αν έχουμε καταναλώσει πολύ μεγάλη ποσότητα υγρών πριν την κατάκλιση).
Είναι προφανές, ότι τα συμπτώματα της υπερδραστήριας κύστης είναι δυνατόν να προκαλέσουν σημαντικά προσωπικά, κοινωνικά, ψυχολογικά, επαγγελματικά, σεξουαλικά προβλήματα αλλά να επιδράσουν και στη γενική υγεία και φυσική κατάσταση του πάσχοντος, ή ακόμα και να υποκρύπτουν πολύ σοβαρές παθήσεις. Γι’ αυτό θα πρέπει πάντα να μην παραγνωρίζονται από τους ασθενείς ή και τους γιατρούς σαν φυσική συνέπεια της ηλικίας, αλλά να επισημαίνονται και να αντιμετωπίζονται.
Πώς γίνεται η διάγνωση της υπερδραστήριας κύστης;
ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Αρχικά παίρνουμε ένα πολύ καλό ιστορικό, από το οποίο μπαίνει η βάση της διάγνωσης. Ρωτάμε για τη συχνότητα και αν μπορεί να μας προσδιορίσει ο ασθενής και την ποσότητα των ούρων ανά ούρηση, καθώς και αν υπάρχει ακράτεια ούρων ή/και νυκτουρία. Μία συχνότητα ούρησης πάνω από 8 φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας, ή 1-2 φορές τη νύχτα, είναι ενδεικτικές. Επίσης ρωτάμε αν υπάρχει πόνος ή τσούξιμο κατά την ούρηση. Ρωτάμε για την ύπαρξη άλλων παθήσεων, τη λήψη φαρμάκων και το ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων ή τραυματισμών. Λαμβάνουμε επίσης πληροφορίες για τις συνήθειες του ασθενούς: διατροφή, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, χρήση ουσιών, επάγγελμα, άσκηση.
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: Εξετάζουμε τον ασθενή για σημεία χρόνιων παθήσεων, συστηματικών ή νευρολογικών νόσων, ενώ εστιάζουμε στην εξέταση της πυέλου για παρουσία μαζών και σημεία κάκωσης ή χειρουργικών επεμβάσεων. Ειδικά στις γυναίκες ελέγχουμε για πρόπτωση γεννητικών οργάνων, ατροφική ή άλλες κολπίτιδες, εκτρόπιο ουρήθρας. Στους άνδρες πρέπει να γίνεται εκτίμηση της κατάστασης του προστάτη (υπερπλασία, φλεγμονές, καρκίνος).
ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΟΥΡΗΣΗΣ: Ακολούθως ζητάμε να μας φτιάξει ο ασθενής ένα τριήμερο διάγραμμα ουρήσεων, ένα πίνακα δηλαδή όπου θα καταγράφει για τρεις συνεχόμενες ημέρες την ώρα ούρησης και την ποσότητα των ούρων, ουρώντας σε ένα ογκομετρικό δοχείο. Έτσι παίρνουμε μια πιο αντικειμενική εικόνα για το βαθμό και τη βαρύτητα της πάθησης. Το διάγραμμα ούρησης αποτελεί ένα πολύ σημαντικό εργαλείο στη διάγνωση και εκτίμηση της υπερδραστήριας κύστης.
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: Γενική εξέταση ούρων για τον έλεγχο ύπαρξης φλεγμονής (πυοσφαίρια), την παρουσία αίματος στα ούρα που μπορεί να υποδηλώνει λιθίαση ή ακόμα και καρκίνο στην κύστη, καθώς και καλλιέργεια για τον έλεγχο μικροβιακής λοίμωξης. Εξετάσεις αίματος για τον αποκλεισμό κάποιων συστηματικών νόσων.
ΟΥΡΟΡΟΟΜΕΤΡΗΣΗ, ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ: Με τη ροομέτρηση μπορούμε να ελέγξουμε αν η ούρηση έχει φυσιολογική ροή και μορφολογία καμπύλης ροής – όγκου, ή εάν υπάρχει αποφρακτική ούρηση ή χαμηλή ροή ούρησης, ή να υποψιαστούμε μια μη συνεργική ούρηση. Συνήθως στην υπερδραστήρια κύστη η ροή είναι υψηλή, ο όγκος είναι μικρός και η ούρηση ολοκληρώνεται σε μικρό χρόνο. Με το υπερηχογράφημα ελέγχουμε τους νεφρούς για αποφρακτικό σύνδρομο ή λιθίαση, ενώ την κύστη για την παρουσία όγκων ή λίθων, την υπολειπόμενη ποσότητα των ούρων μετά την ούρηση, καθώς και την πίεση της κύστης από εξωτερικούς παράγοντες. Στους άνδρες εκτιμούμε και το μέγεθος του προστάτη.
ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: Θα πρέπει να γίνεται σε αμφίβολες περιπτώσεις, σε υποψία δυσυνέργειας, σε νέους ασθενείς με σημαντικά συμπτώματα, σε υποψία νευρολογικής νόσου, σε νευρολογικούς ασθενείς, σε ασθενείς με κακώσεις νωτιαίου μυελού και σε όποια περίπτωση υποψιαζόμαστε ανάπτυξη πολύ υψηλών πιέσεων στην κύστη.
ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ, ΚΥΣΤΕΟΣΚΟΠΗΣΗ: Σε περιπτώσεις που υπάρχει υψηλή υποψία για καρκίνο της κύστης.
Θεραπεία
Αν κατά τον έλεγχο βρεθεί κάποια άλλη πάθηση αυτή θα πρέπει αναλόγως να αντιμετωπίζεται.
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Για τον έλεγχο αυτής καθεαυτής της υπερδραστήριας κύστης, αρχικά απομακρύνουμε παράγοντες του τρόπου ζωής που μπορεί επηρεάζουν: απώλεια βάρους επί παχυσαρκίας, διακοπή καπνίσματος, μείωση κατανάλωσης αλκοόλ, αποφυγή ψυχοτρόπων ουσιών, μείωση ή διακοπή καφέ, διακοπή μη απαραίτητων φαρμάκων σε συνεργασία με γιατρούς άλλων ειδικοτήτων όποτε κριθεί απαραίτητο, έναρξη ή εντατικοποίηση άσκησης, αποφυγή καθιστικής ζωής, καθώς και έλεγχο της δυσκοιλιότητας αν υπάρχει.
Το επόμενο βήμα είναι να γίνει μια προσπάθεια επανεκπαίδευσης της κύστης (όταν αυτό κρίνεται ασφαλές), με προσπάθεια αναβολής της ούρησης για να αυξηθεί η χωρητικότητα της κύστης και να μειωθεί η συχνότητα των ουρήσεων. Μία καλή μέθοδος φαίνεται να είναι η ούρηση με το ρολόι, όπου γίνεται προσπάθεια ουρήσεων με ενδιάμεσο χρόνο 2 ωρών.
Σε πολλές ήπιες περιπτώσεις αυτό και μόνο αρκεί για να ελέγξει τα συμπτώματα.
Αν δεν υπάρχει βελτίωση με αυτά τα μέτρα και σε περιπτώσεις ειδικά που υπάρχει και ακράτεια, προστίθενται και ασκήσεις του πυελικού εδάφους, όπου μαθαίνουμε στον ασθενή πώς να εντοπίζει και να γυμνάζει τους μύες του εδάφους της πυέλου, ουσιαστικά ενεργώντας όπως όταν θέλει να διακόψει την ούρηση πριν αυτή ολοκληρωθεί. Τον προτρέπουμε λοιπόν να κάνει πολλές φορές την ημέρα, σετ πολλών επαναλήψεων των ίδιων ασκήσεων.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συνήθως παρά την εφαρμογή γενικών και συντηρητικών μέτρων η φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι τα αντιχολινεργικά. Πρόκειται για φάρμακα που η δράση τους είναι να «χαλαρώσουν» την κύστη, με σκοπό να αυξηθεί η χωρητικότητά της, να έρχεται δηλαδή το αίσθημα της πλήρωσης με μεγαλύτερο όγκο ούρων, να μειωθεί η συχνότητα των ουρήσεων, να βελτιωθεί η ικανότητα ελέγχου και αναστολής της ούρησης, αλλά και να μηδενιστούν ή τουλάχιστον να μειωθούν τα επεισόδια ακράτειας σε συχνότητα αλλά και σε ποσότητα.
Τα φάρμακα αυτά είναι πολύ αποτελεσματικά σε μεγάλο βαθμό, και μπορεί να φτάνουν και σε πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων. Οι συνήθεις παρενέργειές τους περιλαμβάνουν ξηροστομία, ξηροφθαλμία, δυσκοιλιότητα και λιγότερο συχνά σύγχυση (συνήθως σε ηλικιωμένους). Πρέπει να γίνεται επιλογή του σκευάσματος και της δοσολογίας από το γιατρό εξατομικευμένα για κάθε ασθενή. Επίσης πρέπει να γίνεται η κατάλληλη παρακολούθηση από το γιατρό σε τακτά διαστήματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Τα επικρατέστερα φάρμακα της κατηγορίας είναι τα εξής: Δαριφενακίνη, Οξυβουτυνίνη, Προπιβερίνη, Σολιφενακίνη ,Τρόσπιουμ, Τολτεροδίνη, Φεσοτεροδίνη,. Όλα χορηγούνται από το στόμα, η οξυβουτυνίνη διατίθεται και σε αυτοκόλλητο για διαδερμική χορήγηση.
Χρησιμοποιούνται κάποιες φορές στη θεραπεία της υπερδραστήριας κύστης και φάρμακα αντικαταθλιπτικά, με λιγότερο όμως καλά αποτελέσματα, ενώ σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν οιστρογόνα σε τοπική ή συστηματική χορήγηση.
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Σε επίμονες καταστάσεις με σοβαρά συμπτώματα και σημαντική ακράτεια που δεν αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τα φάρμακα, ή σε νευρολογικούς ασθενείς, παραπληγικούς, με υψηλές πιέσεις στην κύστη και κίνδυνο καταστροφής των νεφρών, εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια με καλά αποτελέσματα η εφαρμογή BOTOX στην κύστη, που πραγματοποιείται με πολλαπλές ενέσεις τοξίνης σε κατάλληλες θέσεις μέσα στο τοίχωμα της κύστης, κατευθείαν στον εξωστήρα, προκαλώντας έτσι μία «παράλυση» της κύστης, η οποία διαρκεί 6-8 μήνες, οπότε και πρέπει να επαναληφθεί η διαδικασία.
Η εφαρμογή της θεραπείας πραγματοποιείται με διουρηθρική προσπέλαση και υπό κυστεοσκόπηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω της παράλυσης της κύστης πρέπει οι ασθενείς να υποβάλλονται σε διαλείποντες καθετηριασμούς της κύστης.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ακόμη πιο σπάνια, υπάρχει ανάγκη διενέργειας κυστεοπλαστικής, μιας επέμβασης για τη μεγέθυνση της κύστης, για την οποία υπάρχουν διάφορες τεχνικές, η περιγραφή των οποίων ωστόσο ξεφεύγει από το σκοπό του παρόντος άρθρου.
(4).jpg)
Σωτήρης Κ. Ανδρεαδάκης
χειρουργός ουρολόγος- ανδρολόγος
fellow of the European Board of Urology
mail: sotandre@hotmail.com
www.sotirisandreadakis.greekmed.net
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ:
Χωρίς σπέρμα γεννιέται παιδί;Τι είναι η αζωοσπερμία
Μεγάλη έρευνα για την στυτική δυσλειτουργία (μέρος 1ο)
Έρευνα για την υπογονιμότητα: Ποια τα προβλήματα, και οι λύσεις (μέρος 2ο)