Παγκόσμια Ημέρα Καρκίνου του Παγκρέατος: Νέες θεραπείες βελτιώνουν την πρόγνωση

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μία από τις συχνότερες αλλά και πιο δύσκολες στην αντιμετώπισή τους κακοήθεις νόσους, καθώς αναπτύσσεται «σιωπηρά» και συνήθως διαγιγνώσκεται σε πολύ προχωρημένο στάδιο.

Το Παγκόσμιο Παρατηρητήριο Καρκίνου (GCO) υπολογίζει ότι είναι ο έκτος συχνότερος καρκίνος στην Ελλάδα, με περισσότερα από 2.300 περιστατικά ετησίως. Το 2020, εξ άλλου, 2.097 ασθενείς έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας του. Το γεγονός αυτό τον καθιστά την τέταρτη σε θνητότητα κακοήθεια στη χώρα μας, όπως ισχύει και σε όλη την Ευρώπη.

Όπως αναφέρουν ειδικοί από την Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα, ο καρκίνος του παγκρέατος ευθύνεται ετησίως για το 7,4% των θανάτων από καρκίνο στην Ευρώπη.

Στα αρχικά στάδιά του δεν προκαλεί  συμπτώματα. Το αποτέλεσμα είναι το 80% των περιπτώσεων να διαγιγνώσκoνται ήδη σε προχωρημένα στάδια.

Δυστυχώς, η επίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος αυξάνεται κατά περίπου 1% ετησίως τα τελευταία έτη. Ωστόσο η θνητότητα αυξάνεται κατά 0,2%. Και αυτό διότι ενώ η επίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος παρουσιάζει αυξητική τάση, η επιβίωση βελτιώνεται σταθερά με τις νέες θεραπευτικές εξελίξεις.

Είναι χαρακτηριστικό ότι η πενταετής επιβίωση ήταν κάτω από 5% τις προηγούμενες δεκαετίες. Πλέον, όμως, ανέρχεται στο 12%, χάρη στις νέες θεραπευτικές επιλογές.

Η χημειοθεραπεία

Όπως αναφέρουν οι ιατροί της Κλινικής Αγγελική Ανδρικοπούλου, Μαρία Καπαρέλου και οι καθηγητές Θεοδώρα Ψαλτοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, ο ακρογωνιαίος λίθος την τελευταία δεκαετία όταν ο καρκίνος του παγκρέατος είναι προχωρημένος είναι η χημειοθεραπεία:

• Είτε με οξαλιπλατίνη, 5-φθοριοουρακίλη, ιρινοτεκάνη και λευκοβορίνη (FOLFIRINOX)
• Είτε με γεμσιταβίνη και αμπραξάνη

Νέα δεδομένα από την μελέτη NAPOLI-3, που ανακοινώθηκε το 2023, προτείνουν την χορήγηση λιποσωμικής ιρινοτεκάνης (Onivyde) έναντι της απλής ιρινοτεκάνης (NALIRIFOX) στην θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου παγκρέατος.

Η χορήγησή της οδήγησε σε αύξηση τόσο της συνολικής επιβίωσης όσο και του διαστήματος ελεύθερου προόδου νόσου, σε σύγκριση με την καθιερωμένη θεραπεία με γεμσιταβίνη και αμπραξάνη.

Ειδικότερα, η θεραπεία με λιποσωμική ιρινοτεκάνη πέτυχε επιβίωση στα δύο έτη 45,6%, έναντι 19,3% στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με γεμσιταβίνη και αμπραξάνη.

Το νέο αυτό χημειοθεραπευτικό σκεύασμα έχει εγκριθεί ήδη από το 2015 στις ΗΠΑ από τον FDA για ασθενείς που έχουν λάβει γεμσιταβίνη.

Οι στοχευμένες θεραπείες

Ο καρκίνος του παγκρέατος μπορεί να αντιμετωπιστεί και με στοχευμένες θεραπείες. Οι ειδικοί αναφέρουν πως πλήθος, νέων στοχευμένων θεραπειών έχουν συμπεριληφθεί στην θεραπευτική φαρέτρα και έχουν συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης με τη νόσο.

Οι αναστολείς των PARP πρωτεϊνών (PARP inhibitors) είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως στην θεραπεία άλλων όγκων (του καρκίνου ωοθηκών, μαστού, προστάτη). Η θεραπεία με έναν τέτοιον αναστολέα που λέγεται ολαπαρίμπη, έχει εγκριθεί από τον FDA ήδη από τον Δεκέμβριο του 2019 ως μονοθεραπεία στον καρκίνο παγκρέατος, για τη θεραπεία συντήρησης ασθενών με μεταλλάξεις των BRCA1/2 γονιδίων που δεν παρουσιάζουν πρόοδο νόσου στην χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής με πλατίνα.

Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν το 4-8% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος. Η έγκριση βασίστηκε στην μελέτη POLO που έδειξε όφελος ως προς το διάστημα ελεύθερο υποτροπής νόσου από την λήψη ολαπαρίμπης σε ασθενείς με μεταλλάξεις BRCA1/2.

Συγκεκριμένα, το μέσο διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου ήταν 7,4 μήνες στους ασθενείς που έλαβαν ολαπαρίμπη, έναντι 3,8 μηνών σε όσους έλαβαν την καθιερωμένη αγωγή. Ωστόσο, από νεότερα δεδομένα φάνηκε πως η θεραπεία αυτή δεν έδειξε όφελος ως προς τη συνολική επιβίωση.

Μία μελέτη φάσης 2 έδειξε ενθαρρυντικά αποτελέσματα και από την θεραπεία συντήρησης με ρουκαπαρίμπη (ένας άλλος αναστολέας PARP πρωτεϊνών). Η θεραπεία χορηγήθηκε σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνωμα παγκρέατος και μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1, BRCA2 και PALB2 του ομόλογου ανασυνδυασμού (NCT03140670).

Το μέσο διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου ήταν 13,1 μήνες και η μέση συνολική επιβίωση 23,5 μήνες. Περισσότερο από το 40% των ασθενών ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία. Αναμένεται σύντομα η έγκριση αυτής της θεραπείας.

Με βάση αυτά τα θετικά αποτελέσματα στην υποκατηγορία των ασθενών με μεταλλάξεις BRCA1, BRCA2 και PALB2 στο μεταστατικό καρκίνο παγκρέατος, έχει σχεδιαστεί η μελέτη ECOG/ACRIN APOLLO trial (EA2192) που εξετάζει την επικουρική θεραπεία με ολαπαρίμπη στον πρώιμο, χειρουργηθέν καρκίνο παγκρέατος.

Έναντι συγκεκριμένων μεταλλάξεων

Ο καρκίνος του παγκρέατος αντιμετωπίζεται και με στοχευμένες θεραπείες έναντι συγκεκριμένων μεταλλάξεων, οι οποίες μπορούν να ανιχνευθούν με ειδικά μοριακά τεστ κατά την βιοψία.

Το 90% των καρκινωμάτων παγκρέατος, λ.χ., φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο KRAS. Ωστόσο μόνο το 1-2% των ασθενών φέρουν την μετάλλαξη KRASG12C.

Ένας νέος αναστολέας της μετάλλαξης KRASG12C, η σοτορασίμπη, έδειξε πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην μελέτη CodeBreak 100 στον μεταστατικό καρκίνο του παγκρέατος με την ομώνυμη μετάλλαξη. Ο αναστολέας αυτός έχει λάβει ήδη έγκριση από το 2021 για τον μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα με μετάλλαξη KRASG12C.

Η θεραπεία με σοτορασίμπη έδειξε ανταπόκριση στο 21% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος και μέσο διάστημα ελεύθερο προόδου νόσου 4 μηνών. Συνεπώς, ασθενείς που φέρουν την μετάλλαξη μπορεί να επωφεληθούν από την θεραπεία με αυτό το νέο φάρμακο.

Ακόμη νεότερα δεδομένα δείχνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα και από την θεραπεία με το νέο αναστολέα της μετάλλαξης KRASG12C ανταγκρασίμπη (μελέτη KRYSTAL-10. Η ανταπόκριση σε αυτόν έφτασε στο 33% σε ασθενείς με KRASG12C-μεταλλαγμένο καρκίνο παγκρέατος.

Επίσης, άλλες νέες θεραπείες αφορούν πολύ σπάνιες μεταλλάξεις στον καρκίνο του παγκρέατος. Ειδικότερα είναι:

• Η θεραπεία με τραμετινίμπη και νταμπραφενίμπη σε ασθενείς που φέρουν μετάλλαξη BRAFV600E
• Η θεραπεία με λαροτρεκτινίμπη σε ασθενείς με γονιδιακή σύντηξη ΝTRK

Οι μεταλλάξεις BRAF απαντώνται σε λιγότερο από το 5% των καρκίνων παγκρέατος. Οι συντήξεις NTRK αναφέρονται σε συχνότητα κάτω από 1% στον καρκίνο του παγκρέατος, ωστόσο ανιχνεύονται πιο συχνά σε ασθενείς που δεν φέρουν KRAS μεταλλάξεις.

Απαραίτητος ο μοριακός έλεγχος

Οι θεραπευτικές εξελίξεις καθιστούν απαραίτητη την διεξαγωγή μοριακού ελέγχου σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο παγκρέατος, ιδίως για:

• Τα γονίδια BRCA1/2
• Τα γονίδια KRAS και KRASG12C

Σε περίπτωση μη ανεύρεσης μετάλλαξης στο γονίδιο KRAS, ενδείκνυται ο έλεγχος για μεταλλάξεις BRAF και συντήξεις NTRK.

Τέλος, αν και τα ποσοστά επιτυχίας της ανοσοθεραπείας είναι υψηλά σε αρκετές συμπαγείς κακοήθειες, στον καρκίνο του παγκρέατος οι περισσότερες μελέτες με ανοσοθεραπεία απέτυχαν να βελτιώσουν την επιβίωση. Αυτό οφείλεται κυρίως στο μικροπεριβάλλον του όγκου και στην χαμηλή διήθηση του από Τ-κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος.

Ωστόσο, από την ανοσοθεραπεία ωφελείται μία υποκατηγορία των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος που παρουσιάζουν μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability). Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν το περίπου 1% του συνόλου των πασχόντων με καρκίνο παγκρέατος.

Με βάση την μελέτη KEYNOTE-158, η ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με συμπαγείς κακοήθειες με μικροδορυφορική αστάθεια (MSI-high/dMMR).

Παρόλα αυτά, το ποσοστό ανταπόκρισης στους ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος MSI-high/dMMR ανέρχεται στο 18,2%. Το ποσοστό αυτό είναι 50% χαμηλότερο απ’ ό,τι σε άλλες συμπαγείς κακοήθειες.

Ουσιαστική βελτίωση

Παρότι λοιπόν ο καρκίνος του παγκρέατος είναι δύσκολη νόσος, γίνονται βήματα προόδου. Ωστόσο, οι ειδικοί τονίζουν ότι για την ουσιαστική βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών καθοριστικό ρόλο έχει:

• Η ευαισθητοποίηση του κοινού για τον  συχνό αυτό καρκίνο
• Η πρώιμη διάγνωση
• Η αντιμετώπιση από εξειδικευμένους χειρουργούς καρκίνου παγκρέατος

Φωτογραφία: iStock