Του Χρήστου Παπασιδέρη
Αγγειοχειρουργού
Παρότι οι λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν ευρύτατα διαδοθεί σε αρκετές χειρουργικές ειδικότητες, οι αγγειοχειρουργοί είναι ακόμη διστακτικοί στην εφαρμογή τους. Η στάση αυτή πιθανότατα οφείλεται στην τεχνική δυσκολία για την παρασκευή της κοιλιακής αορτής και την πραγματοποίηση της αναστόμωσης στην αορτή λαπαροσκοπικά. Τα ρομποτικά συστήματα που παρουσιάστηκαν τελευταία μπορεί να υπερνικήσουν τις παραπάνω δυσκολίες, καθώς παρέχουν καλύτερη όραση τριών διαστάσεων, αυξημένους βαθμούς ελευθερίας, καλύτερη εργονομία και δυνατότητα για κινήσεις των εργαλείων σε κλίμακα πάνω και κάτω, διευκολύνουν το συντονισμό ματιού-χεριού και έχουν μειωμένες καμπύλες εκμάθησης σε σύγκριση με τις παλαιότερες ενδοσκοπικές τεχνικές.
Εξάλλου, παρόλο που δεν υπάρχουν ακόμη ισχυρές αποδείξεις στη διεθνή βιβλιογραφία για την εισαγωγή των ρομποτικών τεχνικών στην καθημερινή κλινική πρακτική της αγγειοχειρουργικής, τα αποτελέσματα που υπάρχουν μέχρι στιγμής από την προκλινική και κλινική έρευνα είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.
Οι αγγειακές και ενδαγγειακές επεμβάσεις που έχουν μέχρι σήμερα πραγματοποιηθεί με τη βοήθεια των ρομποτικών συστημάτων συνοψίζονται παρακάτω. Οι περισσότερες εφαρμογές εντοπίζονται στις επεμβάσεις για ανευρύσματα αορτής, όπου έχουν πραγματοποιηθεί αορτικές αναστομώσεις, παρασκευή της αορτής ή ακόμη και ολόκληρη η αποκατάσταση ανευρύσματος.
Έχει επίσης αναφερθεί η χρήση των ρομπότ για λαπαροσκοπική αποκατάσταση ανευρυσμάτων σπληνικής και νεφρικής αρτηρίας. Όσον αφορά την ενδαγγειακή χειρουργική, η ρομποτική έχει χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά για την επιδιόρθωση ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ και σε επέμβαση αποκατάστασης θωρακοκοιλιακού ανευρύσματος. Τέλος, ενδαγγειακοί καθετήρες που κατευθύνονται ρομποτικά έχουν χρησιμοποιηθεί σε ενδαγγειακές επεμβάσεις στις αρτηρίες των κάτω άκρων και σε επεμβάσεις αποκατάστασης ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής.
Δυστυχώς, οι καμπύλες εκμάθησης και τα προγράμματα εκπαίδευσης και αξιολόγησης στις ρομποτικές αγγειοχειρουργικές τεχνικές δεν έχουν ακόμη καθιερωθεί, αν και θεωρείται ότι ο χρόνος εκμάθησης των τεχνικών είναι μικρότερος από αυτόν που απαιτείται για τις λαπαροσκοπικές δεξιότητες. Επίσης, μία μελέτη έδειξε ότι απαιτείται μικρότερος χρόνος για την πραγματοποίηση της αορτικής αναστόμωσης με τα ρομποτικά συστήματα σε σχέση με τα λαπαροσκοπικά. Ο αυξημένος συνολικός χρόνος ρομποτικής επέμβασης στην ίδια μελέτη θα μπορούσε να αποδοθεί σε αυξημένους χρόνους προετοιμασίας , λόγω απειρίας του προσωπικού.
Όσον αφορά τα συστήματα πλοήγησης καθετήρων από απόσταση, θεωρείται ότι αυξάνουν σημαντικά την άνεση και εργονομία του χειριστή, ενώ η πραγματοποίηση της επέμβασης από χώρο που βρίσκεται μακριά από το χειρουργικό πεδίο μειώνει σημαντικά την έκθεση του χειρουργού στην ακτινοβολία. Επίσης, το ρομποτικό ενδαγγειακό σύστημα φαίνεται να διευκολύνει την τοποθέτηση του καθετήρα και να μειώνει την καμπύλη εκμάθησης σε σχέση με τις κλασσικές ενδαγγειακές τεχνικές.
Τέλος, τα ενδαγγειακά ρομπότ επιτρέπουν το χειρισμό των καθετήρων σε τρείς διαστάσεις, γεγονός που μπορεί να διευκολύνει την τοποθέτηση των καθετήρων σε αγγεία με δύσκολη ανατομία. Τα παραπάνω μπορεί να αυξήσουν τα ποσοστά επιτυχίας των ενδαγγειακών τεχνικών και την ασφάλεια των ασθενών, μειώνοντας παράλληλα το χρόνο έκθεσης στην ακτινοβολία.
Υπάρχουν βέβαια αρκετοί περιορισμοί στην εφαρμογή της ρομποτικής στην αγγειακή και ενδαγγειακή χειρουργική. Ο σημαντικότερος περιορισμός φαίνεται να είναι το κόστος. Το σύστημα Da Vinci κοστίζει περίπου 1.5 εκατομμύριο δολάρια, ενώ χρειάζεται 125.000 δολάρια για συντήρηση κάθε χρόνο, κόστος που φαίνεται να είναι υψηλότερο από αυτό των λαπαροσκοπικών ή ανοικτών μεθόδων. Δεν υπάρχουν στοιχεία για τη σχέση κόστους και αποτελεσματικότητας των ρομποτικών ενδαγγειακών συστημάτων. Ξέρουμε ωστόσο ότι κοστίζουν και αυτά ακριβά (πάνω από $600.000) και έχουν υψηλό κόστος συντήρησης $60.000 με $80.000. Επιπρόσθετα, οι υψηλής τεχνολογίας καθετήρες που χρησιμοποιούν τα ρομποτικά συστήματα προσθέτουν στο κόστος τους (π.χ. ο καθετήρας Hansen στοιχίζει περίπου $1500).
Άλλα προβλήματα των ρομποτικών συστημάτων σχετίζονται με την πολυπλοκότητα και τον όγκο τους, παρότι ο τελευταίος περιορίζεται σε κάθε καινούργια γενιά. Η πρώτη μπορεί να αυξήσει τον απαιτούμενο χρόνο προετοιμασίας για μια επέμβαση μέχρι το προσωπικό να εξοικειωθεί πλήρως με τα συστήματα. Ο δεύτερος μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα χώρου στη χειρουργική αίθουσα.
Πιθανό μειονέκτημα της σημερινής ρομποτικής τεχνολογίας μπορεί επίσης να αποτελεί η αδυναμία του χειρουργού για απτική επαφή με τον ασθενή. Ειδικά στην περίπτωση των ενδαγγειακών ρομπότ, η αδυναμία εκτίμησης της δύναμης που ασκείται κατά την προώθηση των καθετήρων αυξάνει τον κίνδυνο για τραυματισμό και διάτρηση των αγγείων, σε συνδυασμό με το σημαντικό βαθμό ακαμψίας που τους χαρακτηρίζει. Για την ελαχιστοποίηση των παραπάνω κινδύνων, έχει αναπτυχθεί ένα σύστημα ποσοτικοποίησης της δύναμης που επιτρέπει τη συνεχή μέτρηση της δύναμης των επαφών του καθετήρα με τους ιστούς.
Ειδικές αντενδείξεις για την εφαρμογή της ρομποτικής σε αγγειακές επεμβάσεις δεν έχουν καθιερωθεί, άρα ακολουθούνται οι αρχές που διέπουν τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις στην αορτή και τα περιφερικά αγγεία. Αντίστοιχα, για τα ρομποτικά ενδαγγειακά συστήματα ισχύουν οι αντενδείξεις που διέπουν την κλασσική ενδαγγειακή προσέγγιση.
Συμπερασματικά, η βελτιστοποίηση των λαπαροσκοπικών αγγειακών τεχνικών με τη ρομποτική τεχνολογία δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως από τις αγγειοχειρουργικές κοινότητες και ο ρόλος της δεν έχει καθιερωθεί πλήρως. Η διεθνής εμπειρία περιορίζεται σε λίγα κέντρα (Ευρώπη: α) Department of Surgery, Academic Medical Center, Άμστερνταμ-Ολλανδία, β) Na Homolce Hospital, Πράγα-Τσεχία, γ) Misericordia Hospital, Grosseto-Ιταλία, δ) Henri Mondor Hospital, Creteil-Γαλλία, ε) Augusta Hospital, Ντίσελντορφ-Γερμανία, στ) St Mary’s Hospital, Imperial College, Λονδίνο-Αγγλία και Η.Π.Α: α) Columbia University Medical Center, Center for Interventional Vascular Therapy, Νέα Υόρκη, β) Cardiovascular Surgery Clinic, University of Tennessee, Memphis, γ)Department of Surgery, University of California, Los Angeles, δ)Department of Surgery, University of Illinois, Chicago) που έχουν ανακοινώσει επιτυχή αποτελέσματα με εφαρμογή ρομποτικών τεχνικών.
Σίγουρα απαιτούνται συγκριτικές μελέτες που να αξιολογούν την πραγματική αξία, τα πλεονεκτήματα και το κόστος των ρομποτικών τεχνικών σε σχέση με τις λαπαροσκοπικές και τις ανοικτές επεμβάσεις αορτής. Προφανώς, η έξαρση των ενδαγγειακών τεχνικών μειώνει την ανάγκη λαπαροσκοπικών παρεμβάσεων. Ωστόσο, η ρομποτική τεχνική μπορεί να προσφέρει μια εναλλακτική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική στις περιπτώσεις που αδυνατούν να εφαρμοστούν ενδαγγειακές τεχνικές λόγω ανατομικών δυσκολιών. Τέλος, η χρήση ρομποτικών ενδαγγειακών συστημάτων έχει δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε προκλινικές μελέτες. Ωστόσο και εδώ απαιτούνται περαιτέρω κλινικές μελέτες.
Χρήστος Π. Παπασιδέρης
Αγγειοχειρουργός
Π.Γ.Ν. «Αττικόν»
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ:
Σε ποιες χώρες, οι άνθρωποι πεθαίνουν μετά από ένα χειρουργείο;
Λουκέτο στην Καρδιολογική του Αγία Σοφία με θύματα παιδιά!