Του Ιωάννη Μπολάνη Χειρουργού
εξειδεικευθείς στις παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος
και τη λαπαροσκοπική χειρουργική.
Το παχύ έντερο (κόλον) αποτελεί το τελικό τμήμα του πεπτικού συστήματος και είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση ουσιών αλλά κυρίως του νερού και των ηλεκτρολυτών. Σε αυτό γίνεται ο σχηματισμός των κοπράνων και η αποβολή τους. Το μήκος του παχέος εντέρου είναι 1,5 μέτρο, τα τελευταία 15 εκατοστά αποτελούν το ορθό, τον αποθηκευτικό χώρο του εντέρου. Το ορθό έχει χωρητικότητα 0,6-1,2 λίτρα και ο κύριος ρόλος του είναι η αφόδευση.
Οι πολύποδες του εντέρου
Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι συχνό φαινόμενο ιδίως όσο αυξάνεται η ηλικία και αποτελούν το καλόηθες σταδιο πριν την δημιουργια του καρκινου. Ενας στους τρεις (33% του πληθυσμού) μετά τα 50 έχει κάποιο πολύποδα και αυτό αυξάνεται σε 50% στην ηλικία των 70 ετων. Είναι πλέον γνωστό ότι από τους πολύποδες αυτούς κάποιος θα εξελιχθεί σε κακοήθεια, όμως η διαδικασία είναι αρκετά βραδεία ώστε να προλαβαίνουμε με την κολονοσκόπηση να τους ανακαλύπτουμε εγκαίρως και να τους αφαιρούμε. Υπολογίζεται ότι χρειάζονται 5-10 έτη για να εξελιχθεί ο πολύποδας σε καρκίνο οπότε ξεκινώντας την κολονοσκόπηση στην ηλικία των 45-50 ετών και επαναλαμβάνοντας ανά 5 έτη (όταν είναι φυσιολογική), προλαμβάνουμε τη νόσο και αποφεύγουμε την επέμβαση.
Το μέγεθος του πολύποδα, η μορφολογία και η σύσταση του επηρεάζουν την πιθανότητα ύπαρξης ή ανάπτυξης κακοήθειας. Γενικά πολύποδες μικρότεροι από 1 εκατοστό σπάνια κρύβουν κακοήθεια (1,5%), ενώ πάνω από 2 εκ το ποσοστό κακοήθειας είναι σχεδόν 50%. Όταν κατά την κολονοσκόπηση ανευρίσκεται πολύποδας αυτός θα πρέπει να αφαιρείται ριζικά εάν είναι δυνατό από τον γαστρεντερολόγο και να αποστέλλεται για βιοψία. Εφόσον δεν υπάρχει κακοήθεια στη βιοψία και η αφαίρεση είναι ολική δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία.
Στην περίπτωση κακοήθειας συνιστάται παραπομπή για χειρουργική αντιμετώπιση και συχνά χρειάζεται ο γαστρεντερολόγος να σημειώσει με ειδική χρωστική το σημείο που βρισκόταν ο πολύποδας ώστε να μπορεί να το εντοπίσει ο χειρουργός κατά την επέμβαση. Πρέπει πάντα να γίνεται προσπάθεια να αφαιρείται ακέραιος ο πολύποδας και όχι σε κομμάτια. Γενικά ο γαστρεντερολόγος μπορεί να αφαιρέσει την μεγάλη πλειοψηφία των μικρών πολυπόδων και μόνο λίγες περιπτώσεις καταλήγουν στον χειρουργό είτε διότι δεν μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά (μεγάλο μέγεθος, δύσκολη θέση ή άλλοι τεχνικοί λόγοι) είτε γιατί στην βιοψία υπάρχει κακοήθεια ή υψηλόβαθμη δυσπλασία.
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου έχει καλή πρόγνωση αν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά και μπορούμε να πετύχουμε πολύ υψηλά ποσοστά ίασης στα αρχικά στάδια. Το σημαντικότερο θεραπευτικό βήμα στην όλη θεραπεία είναι η ριζική και σωστή χειρουργική αντιμετώπιση.
Τα «μυστικά» της χειρουργικής του παχέος εντέρου
Θα αναφερθώ χωριστά στο παχύ έντερο από το ορθό διότι υπάρχουν κάποιες σημαντικές διαφορές καθώς το ορθό γειτονεύει με τον σφιγκτήρα του πρωκτού που είναι πολύ σημαντικός στον έλεγχο των κενώσεων.
Το κόλον (παχύ έντερο) βρίσκεται μέσα στην κοιλιακή χώρα και κρέμεται από μια «μεμβράνη» λίπους το μεσόκολο. Το μεσόκολο περιέχει το λίπος, τα αγγεία (αρτηρίες, φλέβες) και τους λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες είναι αδένες μεγέθους λίγων χιλιοστών υπεύθυνοι για την άμυνα του οργανισμού και αποτελούν την πρώτη θέση εντόπισης των μεταστάσεων. Είναι επίσης σημαντικό να γνωρίζουμε ότι το κόλον χωρίζεται σε τμήματα και κάθε ένα από αυτά έχει αντίστοιχη περιοχή στο μεσόκολο. Τα τμήματα του παχέος εντέρου είναι το ανιόν (δεξιό) κόλον, εγκάρσιο, κατιόν (αριστερό) και σιγμοειδές κόλον. Ποια είναι όμως η σημασία της ανατομίας αυτής στη χειρουργική του καρκινου;
Όπως είναι λογικό, θα πρέπει όταν αφαιρούμε ένα τμήμα εντέρου που πάσχει από όγκο να μην αρκούμαστε μόνο στην τοπική εκτομή αυτού δηλαδή αφαίρεση μόνο μικρού τμήματος εντέρου εκατέρωθεν του όγκου. Πρέπει να αφαιρείται όλο το τμήμα του εντέρου (με βάση την κατανομή που προανέφερα) και όλο το αντίστοιχο τμήμα του μεσόκολου, διότι εκεί περιέχονται οι λεμφαδένες με τις μεταστάσεις. Πώς όμως γνωρίζει κανείς ότι έχει γίνει πράγματι μια σωστά ογκολογική επέμβαση με βάση τους κανόνες της χειρουργικής ογκολογίας;
Η απάντηση βρίσκεται στη βιοψία του αφαιρεθέντος εντέρου που πρέπει να πληροί κάποιους βασικούς κανόνες:
1) Τα όρια εκτομής του εντέρου θα πρέπει να είναι καθαρά και τουλάχιστον 5 εκατοστά μακριά από τον όγκο (ισχύει μόνο στο παχύ έντερο όπου υπάρχει αρκετό μήκος για να επιτευχθεί αυτό).
2) Οι λεμφαδένες που περιέχονται στο συναφερεθέν μεσόκολο να είναι τουλάχιστον 12 για να είναι εφικτή η σταδιοποίηση του καρκινου και να θεωρείται ογκολογική η επέμβαση.
3) Να μην υπάρχει υπολειμματική νόσος (υπόλοιπο όγκου που παραμένει μέσα στον ασθενή) με εξαίρεση τους πολύ μεγάλους όγκους που διηθούν γειτονικά όργανα.
Με αυτά τα κριτήρια μπορούμε να εκτιμήσουμε την επάρκεια της επέμβασης. Η ορθή ογκολογικά επέμβαση είναι που θα εξασφαλίσει τη μέγιστη δυνατή επιβίωση στον ασθενή. Οι υπόλοιπες θεραπείες (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) αν και είναι σημαντικές δεν μπορούν να διορθώσουν μια ανεπαρκή ογκολογικά εγχείρηση αλλά ούτε να επιτύχουν τα οφέλη της σωστής ογκολογικά επέμβασης.
Τα «μυστικά» της χειρουργικής του ορθού. Μπορούμε να αποφύγουμε την μόνιμη παρά φυση εδρα;
Το ορθό όντας το τελικό άκρο του παχέος εντέρου και λόγω της ανατομικής του θέσης επιβάλει διαφορετικούς κανόνες στην αντιμετώπιση των όγκων που το προσβάλλουν. Τα ιδιαίτερα σημαντικά χαρακτηριστικά του ορθού είναι τα ακόλουθα:
1) Το ορθό απομονώνεται από τα υπόλοιπα όργανα της κοιλίας με το περιτόναιο (μια λεπτή μεμβράνη που καλύπτει τα όργανα της κοιλίας).
2) Ο χώρος που περιβάλλει το ορθό είναι αρκετά στενός καθώς αυτό κατέρχεται μέσα στην πύελο (λεκάνη) η οποία στενεύει όσο προχωράμε προς το κατώτερο άκρο της.
3) Στο στενό αυτό χώρο δεξιά και αριστερά από το ορθό πορεύονται σημαντικά αγγεία, νεύρα (υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση) και οι ουρητήρες. Οποιαδήποτε κάκωση σε αυτά αποτελεί σοβαρή επιπλοκή.
4) Το μεσοορθό είναι για το ορθό ότι είναι το μεσόκολο για το κόλον (παχύ έντερο), όμως η αφαίρεση του τεχνικά είναι πιο απαιτητική διότι οι αποστάσεις από τα σημαντικά όργανα στην πύελο είναι πολύ μικρές. Το ορθό πρέπει να αφαιρείται μαζί με το μεσοορθό που το περιβάλλει διότι περιέχει όλους τους λεμφαδένες με τις πιθανές μεταστάσεις.
5) Στο τέλος του ορθού βρίσκεται η περιοχή του πρωκτού που περιλαμβάνει και το σφιγκτήρα (το μυ που ελέγχει την αφόδευση). Τα τελευταία 5 εκ του ορθού είναι τόσο κοντά στα νεύρα και εγκλωβισμένα σε πολύ στενό χώρο ανάμεσα στα οστά της λεκάνης, την ουροδόχο κύστη και τον κόλπο (στη γυναίκα) που η πρόσβαση του χειρουργού χωρίς την ανάλογη εμπειρία και εξειδίκευση είναι αδύνατη.
Για όλους τους παραπάνω λόγους η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό είναι τόσο δυσχερέστερη όσο αυτός πλησιάζει στον σφιγκτήρα. Η «λύση» σε αυτό το πρόβλημα δόθηκε αρχικά με την επέμβαση της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής όπου ο χειρουργός αφού φτάσει όσο χαμηλά μπορεί από την κοιλιακή τομή πηγαίνει και αφαιρεί το υπόλοιπο έντερο μαζί με το σφιγκτήρα από τον πρωκτό. Ευνόητο είναι ότι εφόσον αφαιρείται ο σφιγκτήρας δημιουργείται μια μόνιμη «παρά φύση έδρα» για να αποβάλλονται τα κόπρανα, δηλαδή δημιουργούμε ενα άνοιγμα στο δέρμα της κοιλιάς από οπου αποβάλλονται τα κόπρανα σε ενα σακουλάκι.
Αυτή η περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα (απόσταση μικρότερη από 5εκ) αποτελεί τη μεγάλη διαμάχη των τελευταίων ετών μεταξύ χειρουργών με ή χωρίς εξειδίκευση στη χειρουργική του εντέρου. Υπάρχει μια ομάδα εξειδικευμένων χειρουργών που μπορεί να χειρουργήσει όγκους κοντά στο σφιγκτήρα χωρίς να τον αφαιρέσει και ο ασθενής διατηρεί τη φυσιολογική του λειτουργία (αποφεύγει τη μόνιμη παρά φύση). Η επέμβαση αυτή εκτελείται από ειδικούς χειρουργούς και ονομάζεται «πολύ χαμηλή προσθία εκτομή», μπορεί δε να γίνει ακόμα και σε όγκους 1-2 εκ από το σφιγκτήρα οπότε εκεί γίνεται και «διασφικτηριακή εκτομή» του ορθού. Ολες οι νέες μελέτες δείχνουν οτι δεν είναι πλέον απαραίτητη η αφαίρεση του σφιγκτήρα διότι δεν βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης.
Ο μεγάλος «μύθος» ότι ο ασθενής με χαμηλό καρκίνο του ορθού καταλήγει με μόνιμη παρά φύση έδρα πλέον έχει καταρριφθεί και αυτό είναι πολύ σημαντικό να το γνωρίζουν οι ασθενείς. Μόνο όταν προσβάλλεται ο σφιγκτήρας επιβάλλεται η αφαίρεση του. Διαφορετικά ακόμα και το 1εκ απόσταση του όγκου από το σφιγκτήρα μπορεί να είναι αρκετό στο ορθό για να γίνει μια σωστή ογκολογικά επέμβαση. Να διευκρινίσω ότι τα 1-2 εκ (απόσταση από τον όγκο) στο ορθό είναι επαρκής απόσταση όπως έχουν αποδείξει πολλές πρόσφατες μελέτες ενώ στο παχύ έντερο προτιμάται μια απόσταση ασφαλείας 5 εκατοστών.
Μια αλλη ιδιαιτερότητα στη θεραπεία των όγκων του ορθού είναι οτι προτιμάται να γίνεται ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία πριν την επέμβαση εφόσον ο όγκος διαπερνά το τοίχωμα του εντέρου και υπάρχουν ύποπτοι λεμφαδένες στην αξονική τομογραφία. Έχει αποδειχθεί ότι υπερτερεί σε αποτελεσματικότητα και ειδικά στη μείωση της τοπικής υποτροπής σε σχέση με το να γίνει απευθείας η επέμβαση. Συνεπώς το συχνότερο πρωτόκολλο που συστήνουν οι διεθνείς οργανισμοί είναι 5 εβδομάδες ακτινο-χημειοθεραπεια, 5 εβδομάδες αναμονή και έπειτα η επέμβαση.
Στις περιπτώσεις που διατηρείται ο σφιγκτήρας γίνεται μια προσωρινή στομια (παρά φύση) που συνήθως αφαιρείται 6-8 εβδομάδες αργότερα αφού ελεγχθεί η ένωση του εντέρου με το σφιγκτήρα και πλέον αποκαθίσταται η λειτουργια του γαστρεντερικού συστήματος.
Η σύγχρονη λοιπόν τάση διεθνώς είναι η μείωση του αριθμού των επεμβάσεων αφαίρεσης του σφιγκτήρα, οι οποίες πλέον γίνονται μόνο όταν προσβάλλεται και αυτός από τον όγκο ή αν υπάρχει σοβαρό πρόβλημα ακράτειας οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται κοιλιοπερινεϊκή εκτομή και μόνιμη κολοστομία.
Όλα τα παραπάνω με πολύ περισσότερες λεπτομέρειες για την θεραπεία του καρκινου του εντέρου περιγράφονται στις οδηγίες (guidelines) που εκδίδονται από μεγάλους διεθνείς ογκολογικούς οργανισμούς του εξωτερικού. Ενας από αυτούς είναι το Αμερικάνικο NCCN www.nccn.org που εκδίδει οδηγίες για κάθε μορφή καρκινου οι οποίες ανανεώνονται ετησίως με ό,τι καινούριο προκύπτει από τις έρευνες.
Συμπεράσματα
Πολύποδες
– Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι συχνό φαινόμενο ιδίως όσο αυξάνεται η ηλικία.
– Αποτελούν το καλόηθες σταδιο πριν την δημιουργια του καρκινου.
– Ενας στους τρεις μετά τα 50 έχει κάποιο πολύποδα.
– Χρειάζονται 5-10 έτη για να εξελιχθεί ο πολύποδας σε καρκίνο.
– Συστήνεται κολονοσκόπηση στην ηλικία των 45-50 ετών και επανάληψη ανά 5 έτη.
– Υποχρεωτική αφαίρεση κάθε πολύποδα και βιοψία.
Καρκίνος παχέος εντέρου
– Στον καρκίνο του παχέος εντέρου πρέπει να αφαιρείται όλο το τμήμα του εντέρου και όλο το αντίστοιχο τμήμα του μεσόκολου, διότι εκεί περιέχονται οι λεμφαδένες με τις μεταστάσεις
– Τα όρια εκτομής του εντέρου θα πρέπει να είναι καθαρά και τουλάχιστον 5 εκατοστά σε απόσταση από τον όγκο.
– Οι λεμφαδένες που περιέχονται στο μεσόκολο να είναι τουλάχιστον 12.
– Να μην υπάρχει υπολειμματική νόσος (υπολείμματα όγκου) στον ασθενή.
Καρκίνος ορθού
– Στα τελευταία 5 εκ του ορθού η πρόσβαση του χειρουργού χωρίς την ανάλογη εμπειρία και εξειδίκευση είναι σχεδόν αδύνατη.
– Η επέμβαση πολύ κοντά στο σφιγκτήρα ονομάζεται «πολύ χαμηλή προσθία εκτομή» γίνεται σε όγκους που απέχουν έως και 1-2 εκ από το σφιγκτήρα αποφεύγοντας την μόνιμη παρά φύση έδρα.
– Ο μεγάλος «μύθος» ότι ο ασθενής με καρκίνο του ορθού κοντά στο σφιγκτήρα καταλήγει πάντα με μόνιμη παρά φύση έδρα πλέον έχει καταρριφθεί.
– Στους προχωρημένους όγκους του ορθού πρέπει να προηγείται ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία πριν το χειρουργείο.
– Η αφαίρεση του σφιγκτήρα και η μόνιμη παρά φύση έδρα πλέον γίνονται μόνο όταν προσβάλλεται από τον όγκο ή αν υπάρχει σοβαρό πρόβλημα ακράτειας.
– Οι ασθενείς σήμερα έχουν περισσότερες θεραπευτικές επιλογές από ό,τι στο παρελθόν, θα πρέπει όμως να ενημερώνονται και να αναζητούν εξειδικευμένη ιατρική αντιμετώπιση.
Ιωάννης Μπολάνης Χειρουργός
εξειδεικευθείς στις παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος
και τη λαπαροσκοπική χειρουργική.
mail: ibolanis@yahoo.gr
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ:
Σε ποιους νομούς της χώρας και από τι, πεθαίνουν οι Έλληνες
Νυκτουρία: η ανάγκη για συνεχή ούρηση το βράδυ. Πως αντιμετωπίζεται;
Η αναπνοή και το αποτύπωμα της, εντοπίζουν καρκίνο και άσθμα
Σπάνια επέμβαση σε ανεγχείρητο όγκο στο πάγκρεας.
Τι γίνεται εάν ο ασθενής ξυπνήσει κατά το χειρουργείο;
Νέα ανακάλυψη για τον καρκίνο των ωοθηκών