Τι μπορεί να προκαλέσουν τα ισχυρά νευροληπτικά φάρμακα

Iatropedia
31 Ιουλίου 2013 | 08:00

Μπορεί το κακοήθες σύνδρομο από νευροληπτικά φάρμακα να είναι σπάνιο αλλά όταν εκδηλώνεται στους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει σοβαρές διαταραχές τόσο στον οργανισμό όσο και στην καθημερινότητα τους.Πως συνδέεται η εμφάνιση του συνδρόμου με τα ισχυρά νευροληπτικά φάρμακα; Ποιά είναι τα ύπουλα συμπτώματα του; Η έγκαιρη διάγνωση σώζει ζωές; Όλα όσα θέλετε να μάθετε για το ''ύπουλο" αυτό σύνδρομο στο άρθρο που ακολουθεί.

Του Εμμανουήλ Πολυζόπουλου

Ψυχίατρου – Ψυχοθεραπευτή

Παρά το γεγονός ότι το σύνδρομο συνδέεται συνήθως με ισχυρά νευροληπτικά, όπως η αλοπεριδόλη και η φλουφεναζίνη, άλλα φάρμακα ή αλλαγές στο δοσολογικό σχήμα φαρμάκων που ανταγωνίζονται τους κεντρικούς υποδοχείς της ντοπαμίνης D2 μπορούν επίσης να το προκαλέσουν. Η υποκείμενη παθολογική ανωμαλία πιστεύεται ότι είναι ο κεντρικός D2 αποκλεισμός των υποδοχέων της ντοπαμίνης ή εξάντλησης της στον υποθάλαμο και την οδό μελανοραβδωτών πυρήνων και νωτιαίου μυελού. Αυτό οδηγεί σε αύξηση θερμοκρασίας σώματος, δυσλειτουργία της φυσιολογικής θερμικής ομοιόστασης και εξωπυραμιδικού τύπου μυϊκή ακαμψία. Η κατάσταση μοιάζει και μοιράζεται πολλά χαρακτηριστικά με το σύνδρομο σεροτονίνης και την κακοήθη υπερπυρεξία και η διαφοροδιάγνωση μπορεί να παρουσιάσει δυσκολίες.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου είναι πλέον πολύ μικρή λόγω της μειωμένης χρήσης των παλαιότερων αντιψυχωσικών.
Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου είναι δύσκολο να υπολογιστεί και κυμαίνεται από 0,02 έως 12,2% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με νευροληπτικά φάρμακα.
Η Επίπτωση είναι υψηλότερη σε άτομα κάτω των 40 ετών και στους άνδρες (αναλογία 2:1).

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του κακόηθους νευροληπτικού συνδρόμου (NMS):

Χρήση νευροληπτικών φαρμάκων και γενετική προδιάθεση.
Διακοπή αντιπαρκινονικής φαρμακευτικής αγωγής.
Χρήση υψηλών δόσεων και των μορφών depot.
Διέγερση των ασθενών ή κατατονία.
Η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος και η αφυδάτωση φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης του συνδρόμου. Γι’ αυτό το καλοκαίρι γίνεται αναπροσαρμογή της δοσολογίας κάποιων από τα φάρμακα που ενοχοποιούνται για την πρόκληση του (π.χ. της Αλοπεριδόλης)
Ένα προηγούμενο επεισόδιο NMS αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μελλοντικών επεισοδίων.
Σπανιότερα, η χρήση και άλλων παραγόντων με κεντρική D2 δραστηριότητα (ανταγωνιστή του υποδοχέα) μπορεί επίσης να προκαλέσει το σύνδρομο:
Άτυπα αντιψυχωσικά όπως η κλοζαπίνη, ρισπεριδόνη.
Τα αντιχολινεργικά φάρμακα.
Η μετοκλοπραμίδη.
Λίθιο.

Συμπτώματα

Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν δύσπνοια (λόγω υποαερισμού που προκαλείται από την μυϊκή ακαμψία), δυσφαγία ή δυσκολία κινήσεων των άκρων.
Μπορεί να υπάρξει τρόμος ή ακούσιες κινήσεις.
Σπάνια, μπορεί να υπάρχουν άτακτες οφθαλμών, οπισθότονος, σπασμοί ή χορεία.

Το Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο (NMS) εκδηλώνεται πιο συχνά μετά την έναρξη ή αύξηση της δόση των νευροληπτικών και σε 90% των περιπτώσεων αυτό συμβαίνει μέσα σε 10 ημέρες. Η έναρξη του συνδρόμου εκδηλώνεται συνήθως βαθμιαία σε 1 έως 3 ημέρες και τείνει να επισυμβεί εντός 4 εβδομάδων από την έναρξη ή την αύξηση νευροληπτικά φάρμακα. Ωστόσο, αυτό μπορεί να συμβεί ανά πάσα στιγμή, σε εκείνους που λαμβάνουν νευροληπτικά. Τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν για 5 έως 10 ημέρες μετά τη διακοπή των φαρμάκων, ή και περισσότερο εάν το φάρμακο είναι σε depot μορφή.

Σημεία και άλλα συμπτώματα

Υπερθερμία, με θερμοκρασία άνω των 38 ° C.
Μυϊκή ακαμψία είναι πάντα παρούσα.
Είναι πιθανό να υπάρξει μια αλλαγή στη νοητική κατάσταση με σύγχυση ή διέγερση και η αλλοίωση της συνείδησης.
Αστάθεια του αυτόνομου νευρικού μπορεί να εκδηλωθεί ως ωχρότητα, ταχυκαρδία, διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, υπερβολική εφίδρωση / σιελόρροια, τρόμος και ακράτεια.

Διαγνωστικά χαρακτηριστικά του NMS :

Χρήση Νευροληπτικών το τελευταίο χρονικό διάστημα (1 έως 4 εβδομάδες).
Υπερθερμία (πάνω από 38°).
Δυσκαμψία μυών.

Πέντε από τα ακόλουθα:

Άλλαξε ψυχική κατάσταση.
Ταχυκαρδία.
Υπόταση ή υπέρταση.
Τρόμος.
Ακράτεια.
Εφίδρωση (υπερβολική εφίδρωση) ή σιελόρροια.
Αυξημένη κρεατινοφωσφοκινάση (CPK) ή στα ούρα μυοσφαιρίνης.
Μεταβολική οξέωση .
Λευκοκυττάρωση.
Αποκλεισμός άλλων ασθενειών (νευροψυχιατρικές, οφειλόμενοι σε ναρκωτικά, συστημικές νόσοι).

Διαφορική διάγνωση.

Απλή δυστονία / ακαθησία αντίδραση σε νευροληπτικά (συνήθως ανταποκρίνεται γρήγορα στα αντιχολινεργικά ).
Το σύνδρομο σεροτονίνης.
Κακοήθης υπερπυρεξία.
Τοξικότητα ουσιών, ιδιαίτερα κοκαΐνης, αμφεταμινών, 3,4-μεθυλενο-Ν-μεθυλαμφεταμίνης (MDMA) – επίσης γνωστό ως «έκσταση».
Οι Φαινοθειαζίνες σχετίζονται με θερμοπληξία (όμως δεν υπάρχει καμία ακαμψία και επίσης απουσιάζει η εφίδρωση, που είναι η αιτία του πυρετού σε αυτή την κατάσταση).
Κακοήθης Κατατονία (σπάνιο ψυχιατρικό σύνδρομο – κατατονία με ακαμψία ± αύξηση κινάσης της κρεατίνης (CK), συνήθως δεν υπάρχει συμμετοχή αυτόνομου νευρικού συστήματος ή ακούσιες κινήσεις).
Δηλητηρίαση Οργανοφωσφορικών.
Θερμοπληξία.
Εγκεφαλίτιδα (συμπεριλαμβανομένων ερπητικής εγκεφαλίτιδα και της λύσσας).
Υπερθερμική αντίδραση στους αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης.
Πολυμυοσίτιδα .
Ραβδομυόλυση .
Άλλες μορφές δηλητηρίασης (για παράδειγμα από στρυχνίνη).
Άλλη τοξικότητα των φαρμάκων (αντιχολινεργικά, εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης).

Εργαστηριακή διερεύνηση

Η Γενική Αίματος συχνά δείχνει λευκοκυττάρωση.
Ενδείξεις μεταβολικής διαταραχή που οφείλεται σε οξέωση ή νεφρική ανεπάρκεια.
Η υπασβεστιαιμία είναι ένα συχνό εύρημα.
Δείγμα αρτηριακού αίματος για να αξιολογηθεί η οξεοβασική ισορροπία.
Οι εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας μπορεί να δείξουν αυξημένες τρανσαμινάσες και γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), μυϊκής προέλευσης.
CK είναι συνήθως αυξημένα.
Τα επίπεδα Μυοσφαιρίνης στα ούρα πρέπει να ελέγχονται.
Διερεύνηση τιμών πήξης αίματος (ιδιαίτερα του χρόνου προθρομβίνης).
Επίπεδα άλλων ουσιών στα ούρα (ιδιαίτερα για τα σαλικυλικά, κοκαΐνη και αμφεταμίνες).
Αν υπάρχει υποψία σηψαιμίας, θα πρέπει να ληφθούν σχετικές καλλιέργειες.
Ακτινογραφία θώρακος σε υποψία σηψαιμίας.
Αξονική τομογραφία εγκεφάλου, προκειμένου να αποκλειστούν άλλες διαγνώσεις.
Η Οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να απιτηθεί για να αποκλειστούν άλλες διαγνώσεις (ιδίως όταν υπάρχει πυρετός και μεταβολή της νοητικής κατάστασης). Δεν υπάρχουν σημαντικά ευρήματα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) σε κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο (NMS) εκτός της αύξησης πρωτεΐνης.

Ιατρικοί χειρισμοί

Εξασφάλιση βατότητας αεραγωγών. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί μηχανική υποστήριξη.
Οι διεγερτικοί και συγχυτικοί ασθενείς χρειάζονται ενδοφλέβια (IV) χορήγηση βενζοδιαζεπινών.
Διακοπή των ύποπτων φαρμάκων που ο ασθενής λαμβάνει.
Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για την αφυδάτωση.
Συσκευές ψύξης και αντιπυρετικά που χρησιμοποιούνται για τη αντιμετώπιση της υπερθερμίας.
Σε ραβδομυόλυση και νεφρική ανεπάρκεια, συχνά απαιτείται αλκαλοποίηση των ούρων και αιμοκάθαρση.
Η Ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) χρησιμοποιείται μερικές φορές, αν φαρμακευτική αγωγή αποτύχει να βελτιώσει την κατάσταση και φαίνεται να υπάρχουν κάποια ερευνητικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση της.

Πρόγνωση

Η θνησιμότητα έχει μειωθεί από 20-30% σε 5 έως 11,6%. Ο θάνατος προκαλείται συνήθως από καρδιαγγειακή κάμψη, αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, αρρυθμίες, ή διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.
Εάν συνυπάρξει νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου κακόηθους νευροληπτικού συνδρόμου (NMS), η θνησιμότητα αυξάνεται μέχρι και 50%
Ο κίνδυνος για τον ασθενή και η στενή παρακολούθηση του διαρκεί 7 – 10 ημέρες, ενώ για τα depot νευροληπτικά, η περίοδος αυτή μπορεί να είναι μέχρι 21 ημέρες.

Η πρόγνωση είναι καλή στο σύνολό της, εφόσον υπάρχει:

Έγκαιρη αναγνώριση της κατάστασης.
Κατάλληλη υποστηρικτική φροντίδα και θεραπεία.
Κεντρικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση είναι η παρακολούθηση για ενδείξεις του συνδρόμου μετά από αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή με νευροληπτικά.
Η έγκαιρη διάγνωση και η διακοπή κάθε εμπλεκόμενου φαρμάκου είναι επίσης σημαντική.

Είναι σημαντικό να γίνει προειδοποίηση για τον κίνδυνο της υποτροπής. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται ενεργά να ενημερώνουν τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για προηγούμενα επεισόδια κακόηθους νευροληπτικού συνδρόμου, καθώς και να αναφέρουν κάθε σύμπτωμα έξω από τα συνηθισμένα.